2019年上海医疗保险报销范围比例

1. 2019年上海医疗保险报销范围比例

　　根据上海市城镇职工基本医疗保险办法规定，职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
 
 　　职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
 
 　　职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
 
 　　上海医疗保险不报销范围如下：有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
 
 　　(一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;
 
 　　(二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;
 
 　　(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;
 
 　　(四)国家和本市规定的其他情形。
 
 　　问：城镇职工基本医疗保险人员医疗保障待遇什么时候开始享受?
 
 　　答：在职职工医疗保险待遇起算时间为开始缴纳医疗保险费的次月15日，退休人员在社保部门办妥退休手续后，自领取养老金当月1日起可享受由基本医疗保险统筹基金和地方附加基金支付医疗费等《医疗保险办法》规定的退休人员医疗保险待遇。
 
 　　应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月15日起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在按规定足额补缴医疗保险费的次月15日起，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
 
 　　问：居保参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销?
 
 　　答：可以报销的医疗费用有：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医疗保障定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。③参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。
 
 　　问：医疗保障部分支付的诊疗项目如何支付?
 
 　　答：对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医疗保障规定支付。
 
 　　1、人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架，以及外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，使用国产材料发生的费用，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保障的规定支付;使用进口材料发生的费用，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保障的规定支付。
 
 　　2、心脏起搏器和人工关节置换发生的一次性医用材料。安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为25,000元;进行人工关节置换发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为15,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)费用按本市基本医疗保险有关规定支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
 
 　　3、骨内固定材料。参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次20,000元;脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
 
 　　4、先天性心脏病介入治疗材料。参保人员进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，最高支付标准为每人次25,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
 
 　　5、门诊煎药费。参保人员在本市医疗保障定点医疗机构发生的门诊煎药费，按每贴1.5元标准纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险相关法律法规或政策规定予以支付，剩余1元由参保人员现金支付。
 
 　　一个医疗保障年度内，参保人员门诊用造口袋纳入基本医疗保险的最高支付标准定为2500元。最高支付标准以下费用(含最高支付标准费用)按本市基本医疗保险规定予以支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

2. 2019年上海医保比例

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1、2018年度上海职工社保缴费基数上、下限公布市人社局今天发布2018年度上海市职工社会保险缴费标准：自2018年4月1日起，本市2018年度职工社会保险缴费基数上、下限分别调整为21396元和4279元。机关、企事业、社会团体、个体工商户等各类人群的社保缴费比例标准见下图↓2、调整失业保险金标准从4月1日起，本市2018年失业保险金最高标准从1660元调整到1770元，增加110元。具体调整为：第1－12个月失业保险金标准增加110元/月，调整为1770元/月。第13－24个月的失业保险金标准为第1－12个月的失业保险金标准的80%。延长领取失业保险金的标准，为第13-24个月的失业保险金标准的80%。3、调整有关就业补助标准随着4月1日起最低工资的提高，本市青年见习学员生活费补贴和带教费补贴、协保人员就业补贴、大龄失业人员自谋职业就业岗位补贴、企业吸纳就业困难人员岗位补贴将作相应调整。青年见习学员生活费补贴从1840元/月提高到1936元/月青年见习带教费补贴从690元/月提高到726元/月协保人员就业补贴、大龄失业人员自谋职业就业岗位补贴、企业吸纳就业困难人员岗位补贴从1150元/月提高到1210元/月4、提高医保封顶线，增加个人账户计入标准今年4月1日本市医保进入2018医保年度（2018年4月1日至2019年3月31日）。从4月1日起，本市将2018医保年度职工医保统筹基金最高支付限额从46万元提高到51万元，最高支付限额以上的部分，仍由地方附加医疗保险基金支付80%。为提高参保人员的保障水平，本市将适当提高个人账户计入标准。参保人员个人医疗账户中，个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗账户部分均有不同程度的提高。在职职工中：34岁以下的医保个人账户计入标准由175元提高到210元；35-44岁的医保个人账户计入标准由350元提高到420元；45岁至退休的医保个人账户计入标准由525元提高到630元。在退休人员中：74岁以下的医保个人账户计入标准由1400元提高到1680元；75岁以上的医保个人账户计入标准由1575元提高到1890元。同时，2018医保年度本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照2017医保年度标准执行。此外，为减轻参保人员费用负担，今年4月1日起，本市参保人员在定点医疗机构配的胰岛素注射笔用针头纳入医保支付。5、调整工伤保险相关待遇标准按照国家人社部《关于工伤保险待遇调整和确定机制的指导意见》要求，为保障工伤人员和因工死亡人员供养亲属的基本生活，本市对工伤保险相关待遇标准进行调整。一是工伤致残一级至四级人员享受的伤残津贴,在目前享受待遇标准的基础上进行调整：致残一级的，增加576元/月；致残二级的，增加506元/月；致残三级的，增加472元/月；致残四级的，增加439元/月。调整后的伤残津贴最低标准为：致残一级6426元/月、致残二级6036元/月、致残三级5672元/月、致残四级5319元/月。二是生活不能自理工伤人员的生活护理费，在目前享受待遇标准的基础上进行调整：生活完全不能自理的，增加316元/月；生活大部分不能自理的，增加253元/月；生活部分不能自理的，增加190元/月。调整后的生活护理费标准为：生活完全不能自理3566元/月，生活大部分不能自理2853元/月，生活部分不能自理2140元/月。三是因工死亡人员供养亲属抚恤金标准，在目前享受待遇标准的基础上，增加94元/月。上述工伤保险相关待遇标准调整，从2018年1月1日起开始实施。此外，结合近年来本市定点医院住院伙食费随着居民消费价格变化不断上涨的实际,本市工伤人员住院伙食补助费标准也同时进行调整，从20元/天调整为30元/天，并从2018年4月1日开始实施。

3. 2019年上海市医保门诊报销政策

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上海市医保门诊报销政策如下：（一）门急诊报销比例：参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，具体为：1、60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;2、超过18周岁、不满60周岁人员为500元。3、超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。4、参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。（二）住院报销比例：住院(含急诊观察室留院观察)的起付标准为：1、一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。2、参保居民每次住院所发生的医疗费用，超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按下列比例支付：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%；3、60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。（三）报销流程：1、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。2、急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

4. 上海医保报销比例

【法律分析】：上海在40岁以下的职工医药费超过1500元，医疗可报销65%。在二级医院就诊的在职员工医疗可报销60%。如果是三级医院，那么职工可以通过医保报销50%。超过45岁以上的在职职工，门诊如果付费超过1500元，那么可以报销75%的医疗保险，在二级医院就诊的医疗可报销70%，3级医院就诊员工医疗可报销60%。【法律依据】：《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第二十五条 在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。 在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。 在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付。【温馨提示】以上回答，仅为当前信息结合本人对法律的理解做出，请您谨慎进行参考！如果您对该问题仍有疑问，建议您整理相关信息，同专业人士进行详细沟通。

5. 上海医保报销比例

【法律分析】：1、门诊：三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院：报销范围：药费、辅助检查、心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。三级医院报销30%。
【法律依据】：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二十七条 依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
【温馨提示】以上回答，仅为当前信息结合本人对法律的理解做出，请您谨慎进行参考！如果您对该问题仍有疑问，建议您整理相关信息，同专业人士进行详细沟通。

6. 上海市医保报销比例

上海医疗保险办理指南报销比例参保人员门诊急诊参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。参保人员住院对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。报销范围1在职员工在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。在职职工住院如需住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。首先自负1500元的起付线费用，超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。2退休人员3非在职退休人员4大学生更详细资讯：2016上海最新医保政策上海医疗保险报销标准和范围大全不予报销的情况：根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”3、资料完备报销材料门急诊医疗费报销申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。留院观察费用报销申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。门诊大病医疗费零星报销申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。委托他人报销参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。报销地点浦东新区医疗保险事务中心地址：浦东新区张杨路3059号电话：(021)50353961闵行区医疗保险事务中心地址：闵行区水清路530-546号(近报春...电话：(021)54135063长宁医保中心地址：长宁区武夷路702号电话：021-52065400徐汇区医保事务中心地址：南宁路999号上海市浦东新区医疗保险事务分中心地址：浦东新区洪山路168号(近浦东南路)电话:021-50567061电话:021-64164870上海市黄浦区医疗保险事务中心地址：黄浦区南苏州路343号华隆大厦1楼(近四川中路)电话:021-63215132普陀区医疗保险事务中心地址：大渡河路1711号电话:021-52804754虹口区医疗保险事务中心-地址：赤峰路352-356号电话:021-55888140杨浦区医疗保险事务中心地址：杨浦区兰州路1118号电话:021-65890960上海市医保中心地址：康定路805-807电话:021-62554838
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7. 上海医保报销比例多少

上海医保报销比例在50%-90%之间。上海医保报销包括门急诊报销和住院报销两部分，二者报销比例有所不同，其中门急诊报销的比例区间为50%-80%，住院报销比例区间为60%-90%。【【法律依据】】《社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。【温馨提示】以上回答，仅为当前信息结合本人对法律的理解做出，请您谨慎进行参考！如果您对该问题仍有疑问，建议您整理相关信息，同专业人士进行详细沟通。

8. 上海医保报销比例

上海城镇职工医疗保险的报销根据病人年龄以及看病医院等级不同，分别为50%到75%不等。
一、门诊急诊（含家庭病床）报销比例
1、60周岁以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿，门诊急诊医疗费用年度累计超过部分额度以上的部分，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的：居民医保基金支付70%；二级医疗机构支付60%；三级医疗机构支付50%等。

2、超过18周岁、不满60周岁人员，门诊急诊医疗费用年度累计超过部分额度以上，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，居民医保基金支付70%；二级医疗机构支付60%；三级医疗机构支付50%。
3、参保人员在村卫生室门诊就医的，不计入起付标准，直接支付80%。

二、住院（含急诊观察室留院观察）报销比例
1、对本市城乡居民医保参保人员每次住院发生的医疗费用设起付标准。

三、超过起付标准以上部分的医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付
1、60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，支付90%；二级医疗机构支付80%；三级医疗机构支付70%。
2、60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，支付80％；二级医疗机构支付75％；三级医疗机构支付60%。
医保是什么
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度，由政府承办，并借助经济、行政和法律手段强制实施并组织管理。