医保整改方案和整改措施

1. 医保整改方案和整改措施

法律分析：1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。
2、组织医务人员与医保人员，以《阿坝州城镇职工基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准，落实到具体科室学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。
3、因住院医保起步晚，操作运行不成熟，有待外出学习，请教，迅速把好医保入院关，建立好三级审核入科制度，重点是医保科把关，不见医保卡不办入院的原则。
4、检查提出的各类问题，按三个科室(医疗、护理、医保)逐归类，问题分解到科室，有科室条条落实，整改到位。
5、逐层落实组织会议，如:医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等层层落实，不断提高。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

2. 医保检查问题整改措施方案

法律分析：一、存在的问题
1、参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；
2、中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和
时间：
3、普通门诊、住院出院用药超量
4、小切口收大换药的费用
5、收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

3. 医保工作存在的问题及建议

法律分析：一、问题：
(一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高；
(二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大；
(三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益；
(四)住院报销比例太低，参保人员不堪重负；
(五)医保启动较晚，整体推进步伐缓慢；
(六)具体操作还有很多不便；
(七)医疗保险宣传力度、深度和广度不够；
(八)相关制度改革衔接配套程度不够；
(九)部门之间协调作用发挥不够。
二、建议：
(一)完善政策体系，加快医改进程；
(二)坚持”广覆盖“原则，扩大医保覆盖面；
(三)以实现基本保障为目标，加大基本医疗保险的统筹管理力度。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

4. 医保局存在的问题

(一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在些不规范的地方，影响了医保基金收入。

一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如:余某,男，1978年参加工作,2020年退休,其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定,参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时,其最低缴费年限为:男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。

    (二)监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现,因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为：

一是定点医疗机构违规收费。仅2020年,有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元,涉及40多人。如:李某因病在外省定点医疗机构就诊住院,通过联网在医院报销了应由医保基

5. 医保工作中存在的问题

1、养老保险制度存在碎片化问题，且缴费标准和支付待遇相差较大，给归并和统一社会养老保险制度带来很大困难。2、行政事业单位基本养老保险制度改革滞后，影响城镇职工就业和养老保险的公平性。3、与基本养老保险制度配套的管理制度不健全，基本养老保险结余资金投资运营机制建立严重滞后。4、补充养老保险和商业人寿保险发展缓慢，还没有成为应对人口老龄化的有力支持力量。在已取得成就的基础上健全我国城乡养老保险制度，应针对存在的突出问题采取一些有力举措。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

6. 医保工作中存在的问题

法律分析：1、养老保险制度存在碎片化问题，且缴费标准和支付待遇相差较大，给归并和统一社会养老保险制度带来很大困难。2、行政事业单位基本养老保险制度改革滞后，影响城镇职工就业和养老保险的公平性。3、与基本养老保险制度配套的管理制度不健全，基本养老保险结余资金投资运营机制建立严重滞后。4、补充养老保险和商业人寿保险发展缓慢，还没有成为应对人口老龄化的有力支持力量。在已取得成就的基础上健全我国城乡养老保险制度，应针对存在的突出问题采取一些有力举措。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

7. 医保 存在的问题

医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。 
　　二、完善医疗保险基金管理相关对策 
　　（一）提升医疗保险的统筹层次 
　　提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。 
　　（二）完善当前的医疗保险基金管理制度 
　　首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，营造出良好、健全的基金运营环境。 
　　（三）合理设置各种制度避免道德风险 
　　道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方

8. 医保违规整改措施

法律分析：为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。