杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

1. 杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

第一条　为保证基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　本市行政区域内发生的违反基本医疗保障制度规定的行为，依照本办法处理。

　　本办法所称基本医疗保障制度，包括城镇职工基本医疗保险制度（含农民工医疗保险）、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和医疗困难救助制度。第三条　市劳动保障行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）劳动保障行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。各级医保经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作。

　　卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品监管、教育、工商、审计、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

　　劳动保障行政部门可以委托本统筹地区的医保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保障服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保障制度规定的行为进行调查和处罚。第四条　参加基本医疗保障的单位（以下简称用人单位）伪造证明、提供虚假证明或虚报、重报医疗费的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门对用人单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款。第五条　基本医疗保障参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款：

　　（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；

　　（二）伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；

　　（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；

　　（四）变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；

　　（五）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

　　（六）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。第六条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点医疗机构资格：

　　（一）诊治、记账时不校验基本医疗保障证（卡）的；

　　（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；

　　（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

　　（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

　　（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；

　　（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；

　　（七）由于价格违法行为造成基本医疗保障基金损失的；

　　（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；

　　（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；

　　（十）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

　　（十一）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

　　定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。

2. 杭州市人民政府关于修改《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》部分条款的决定(2016)

杭州市人民政府令
（第297号）

　　《杭州市人民政府关于修改〈杭州市基本医疗保障违规行为处理办法〉部分条款的决定》已经2016年9月28日市人民政府第68次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市 长 张鸿铭

2016年10月9日

　　杭州市人民政府关于修改《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》部分条款的决定

　　经市人民政府第68次常务会议审议，决定对《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》部分条款予以修改：
  　第十条修改为：“违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以1万元以上3万元以下罚款，造成基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令用人单位退回骗取的基本医疗保障基金支出。
　　“违反本办法第四条第三款规定，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。”
　　本决定自公布之日起施行。
　　《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》根据本决定作相应修正，重新公布。

3. 杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法      第一章  总则      第一条 为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度,维护参保人员的基本医疗保障权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省社会救助条例》及国家、省有关深化医疗保障制度改革的意见和要求,结合我市实际,制定本办法。      第二条 基本医疗保障制度坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、公平适度、多层次可持续,公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。      第三条 建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。具体包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)、大病保险和医疗救助制度等。      第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的所有用人单位及其职工,城乡居民,基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)及其监管机构等。      第五条 杭州市区[含上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区(滨江)、萧山区、余杭区、富阳区、临安区、杭州钱塘新区和杭州西湖风景名胜区]、桐庐县、淳安县和建德市分别作为独立的医疗保障管理辖区(以下简称辖区)。      第六条 各级人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,贯彻执行医疗保障法律、法规、规章和政策,对医疗保障事业给予组织和经费保障。      第七条 市医疗保障行政部门主管全市基本医疗保障工作。区、县(市)医疗保障行政部门负责本地的基本医疗保障工作,各级医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责具体实施工作。      发改、经信、人力社保、农业农村、卫生健康、民政、财政、税务、市场监管、教育、审计、公安、工会、残联、退役军人事务、数据资源管理、统计、妇联等部门和单位在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。      第八条 按照“政策、管理、服务、信息、监督”统一的原则,逐步做实基本医疗保险市级统筹。全市基本医疗保险基金由各辖区分级征收、独立核算,结合管理体制调整,逐步实现全市基本医疗保险基金统收统支。      第九条 各辖区可根据本地经济发展水平和医疗保障实际,按照县域医共体建设和分级诊疗等要求制定本辖区就医管理规定。      第十条 建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织,分析、掌握医疗保障制度运行情况,对医疗保障工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。

4. 杭州市基本医疗保障违规行为处理办法(2016修改)

第一条　为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。
　　本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。
　　本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。第三条　市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。
　　各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。
　　卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。第四条　用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
　　用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。
　　用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。第五条　参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。
　　参保人员不得有下列行为：
　　（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；
　　（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；
　　（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；
　　（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。
　　不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。第六条　定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
　　定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。第七条　定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：
　　（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；
　　（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；
　　（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；
　　（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；
　　（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；
　　（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。

5. 杭州市基本医疗保障违规行为处理办法(2011)

第一条　为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。

　　本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。

　　本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。第三条　市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。

　　各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。

　　卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。第四条　用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

　　用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。

　　用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。第五条　参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。

　　参保人员不得有下列行为：

　　（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；

　　（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；

　　（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；

　　（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；

　　（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

　　（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。

　　不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。第六条　定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。

　　定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。第七条　定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：

　　（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；

　　（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；

　　（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；

　　（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；

　　（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；

　　（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；

　　（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

　　（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；

　　（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。

6. 杭州医保新政正式实施，新政策究竟是如何规定的？

杭州市医保局召开新办法新闻发布会，逐一解读政策变化。临安医保纳入杭州医保。享受统一的城市标准。新办法实施后，杭州医保将有杭州市区含萧山、余杭、富阳、临安、桐庐县、淳安县、建德市四个独立的医保管理区。也就是说，临安区的医疗保险已纳入城区总体规划。临安区参保单位和个人在医保缴费比例、待遇享受、办理服务等方面完全享受杭州市区统一标准。

住院病人医疗保险。最高报销40万元。根据新办法，基本医疗保险住院费用最高限额为职工医保40万元，城乡居民医保30万元，分别增加4万元和5万元。医疗费用达到住院支付标准后，按比例报销。三级及相应医疗机构最低支付标准为800元，其他医疗机构最低支付标准为500元，社区卫生服务机构最低支付标准为300元。住院两次以上的，按照最高一级医疗机构的标准计算最低支付标准。城乡医保和职工医保报销住院医疗费用高于住院支付标准、低于住院最高限额的比例不同。

职工医疗保险，在三级医疗机构发生的职工医疗费用为82%，离退休人员医疗费用为86%；在其他医疗机构发生的职工医疗费用为84%，离退休人员医疗费用为88%；社区卫生服务机构职工医疗费用占88%，离退休人员医疗费用占92%。4万元至40万元（含40万元），三级医疗机构发生的职工医疗费用占88%，离退休人员医疗费用占92%。其他医疗机构发生的职工医疗费用占90%，离退休人员医疗费用占94%，社区卫生服务机构职工医疗费用占92%，离退休人员医疗费用占96%。

城乡居民医疗保险，三级医疗机构占70%，其他医疗机构占75%，社区卫生服务机构占80%。罕见病纳入医保，大病最高报销60万元。新办法明确，参加职工医疗保险的人员和杭州市城乡居民应同时参加大病保险。大病保险由个人缴费、医保费用转移和政府补助三部分组成。职工医保大病保险年度筹资标准为100元，其中个人缴费48元，职工医保费转出52元。职工选择一次性缴费的，应当同时补交大病保险费。城乡居民大病保险年筹资标准为90元，其中个人缴费40元，政府每年补助50元。大学生大病保险年度筹资标准为20元，费用达到最低支付标准时，最高支付限额为60万元。