美国医疗保险改革的医保改革进程

1. 美国医疗保险改革的医保改革进程

1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了建立全民医保体系的构想，成为该议题首次露面。 1933至1945年间，美国第32任总统富兰克林·罗斯福主政期间，再次提起全民医保的话题。 1945至1953年间，杜鲁门执政时期曾试图继续前任的全民医保改革构想。 1969至1974年间，美国第37任总统尼克松执政，全民医保再次被提起。随着一些政客发现自己的既得利益会受到改革的影响，便反戈一击，致使这一计划以失败告终。 20世纪90年代，克林顿在主政时期对改革医保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并任命第一夫人希拉里为医保改革的负责人。然而这一建立国家医保体系的计划很快遭到富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对，同时富有的医生和医院在各个州的立法会议上也起到了同样的作用，最终使希拉里的医改计划胎死腹中。 2008年美国大选之际，作为总统竞选人的奥巴马指出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。这一计划将使政府的权利空前地扩张。 从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国医保改革的艰难。美国是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。数据显示，美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美元，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过“霸王条款”拒付保险费用。奥巴马的医保改革方案核心就是为美国人提供“负担得起”的医疗保险，针对的主要是中低收入人群，奥巴马主张扩大医保覆盖范围，把超过3000万不享医疗保险的美国人纳入医改范畴。

2. 美国医疗保险改革的医保产业特点

美国医疗保健产业的四个特点（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。 （二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。 （三）政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。 （四）保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。

3. 美国医疗保险改革的医疗产业概况

医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。

4. 美国医疗保险改革的介绍

亦即Health Insurance Reform，或称为美国医疗保健体系改革（Health Care Reform in the United States）。1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了建立全民医保体系的构想，成为该议题首次露面。2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案，是奥巴马执政以来最重要的立法成果之一，被称为美国社会保障体系45年来最大变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。然而同时该法案也是奥巴马执政以来最有争议的一项，自签署生效以来，医改法案面临的法律诉讼接连不断。美国民众在医改问题上也存在严重分歧，《纽约时报》与哥伦比亚广播公司2012年3月26日公布的民调显示，47%的人支持医改，36%的人反对医改。

5. 美国医疗保险改革的各地媒体社评

2010年3月23日，新华网刊出国际时评《美国医改“闯关”的启示》一文，内容摘要如下：美国医保体系长期以来遭人诟病。一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保制度，世界第一强国美国却是例外，至今仍有4600万人被排除在医保体系之外，其医保体制的普惠性和公平性遭到质疑。另一方面，从医疗支出、医疗技术、医护素质和服务水平来看，美国的医疗保健资源和水平都世界领先，然而其优势资源并未转化为医疗系统的高效率和公民的健康。世界卫生组织的调查显示，在被调查的191个国家中，美国国民总体健康水平排名72位，医疗筹资分配的公平性排名55位。 美国多年来难以实现医保“全覆盖”的一个重要原因，就是其以商业保险为主的医保体系设计。商业医保首先强调风险控制和赢利，这就导致保险公司在选择客户群体和设计保费时考虑了过多的商业因素，这种完全以市场选择为主的体制势必会导致一部分弱势人群被排除在医保之外。这些人中，一部分是新移民、小业主或小企业工人等，收入稳定性较低，商业医保价格往往使其难以承受。还有一部分是健康不佳或带有既往病史的人群，在市场环境下商业医保定价更高，因此他们也选择不购买医保。一旦疾病袭来，很多家庭变得一贫如洗。同时，这种制度下形成的利益集团也使政策调整举步维艰。而奥巴马的医改正是要以政府强势介入的方式，实现医保系统的“全覆盖”。 23日，香港文汇报刊出社评《美国医改新一页 经验值得港借镜》。社评说，美国医疗改革涉及盘根错节的政经关系，但奥巴马最终顶住压力，成功通过法例，以扭转医疗体系投入多而保障不足的弊端。美国经验对香港医疗融资有启发，尤其是在规管保险机构及保费方面更有可资借镜之处。 25日，香港大公报刊出署名文章《奥巴马庆医改“胜利”为时尚早》。文章称，随着奥巴马在文件上郑重签名，医改方案终于成为法律。说“胜利”，似不为过，但展望未来，医改实施道路上仍荆棘密布、障碍重重，奥巴马离最终的“胜利”依然遥远。一场民主、共和两党围绕医改所进行的没有硝烟的大战才刚刚拉开帷幕。 25日，美国精英保险公司总裁布奇·兹玛在芝加哥接受新华社记者专访时指出，尽管美国总统奥巴马刚刚签署的医疗保险改革法案有积极的部分，但这个对医疗保险系统的整体改革是美国根本承担不起的，它将给美国带来很多问题。

6. 为什么美国医疗保险制度改革那么难

主要有四方面的原因：
（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT 
CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗
服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。[1] 

（二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。[1] 

（三）政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大
单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只
按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。[1] 
（四）保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程
进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍
下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能
治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。
医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，
美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有
举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。
再来看看美国医疗保险制度的改革过程：
1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了"建立全民医保体系"的构想，成为该议题首次露面。[2] 

1933至1945年间，美国第32任总统富兰克林·罗斯福主政期间，再次提起全民医保的话题。[2] 

1945至1953年间，杜鲁门执政时期曾试图继续前任的全民医保改革构想。[2] 

1969至1974年间，美国第37任总统尼克松执政，全民医保再次被提起。随着一些政客发现自己的既得利益会受到改革的影响，便反戈一击，致使这一计划以失败告终。[2] 

20世纪90年代，克林顿在主政时期对改革医保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并任命第一夫人希拉里为医保改革的负责人。然而这一建立国家医保体系的计划很快遭到富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对，同时富有的医生和医院在各个州的立法会议上也起到了同样的作用，最终使希拉里的医改计划胎死腹中。[2] 

2008年美国大选之际，作为总统竞选人的奥巴马指出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。这一计划将使政府的权利空前地扩张。[2] 

从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国
医保改革的艰难。美国是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。数据显示，美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美
元，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过“霸王条款”拒付保险费用。奥巴马的医保改革方案核心就
是为美国人提供“负担得起”的医疗保险，针对的主要是中低收入人群，奥巴马主张扩大医保覆盖范围，把超过3000万不享医疗保险的美国人纳入医改范畴。[3] 
自2009年1月20日上任以来，奥巴马便开始力推医改。由于美国各利益集团意见不一，奥巴马的医改之旅异常艰辛。[4] 

2009年3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，在电视直播的讲话中说，由于不断增长的医疗开支已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的根本基础，决心在年内启动全面改革美国医疗保健系统计划。[4-6] 

2009年6月15日，据路透社报道，奥巴马对医生们发出警告，称美国医疗保健体系是颗定时炸弹，敦促他们支持自己的改革，包括很多医生持怀疑态度的公共保险计划。[7] 

2009年6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。[4] 

2009年7月8日，美国政府与美国各医院代表就医改达成重要协议。根据协议，医院将在未来数年放弃总额为1550亿美元的政府拨款和补贴，以充抵医改方案部分开支。同时，医院也将能从医疗改革方案中得到一些实惠。

2009年8月14日，奥巴马赴西部蒙大拿州向民众解疑释惑，却忍不住迁怒美国媒体，指责他们对民众抗议医改活动给予了太多关注。 [8] 

2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上阐述医改三大目标：给已有保险者提供更好保障；给没有保险者提供可行选择；缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。[4] 

2009年9月10日，奥巴马在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力
与美国护士协会代表会见/新华社供图
促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。[9] 

2009年9月12日，成千上万名美国民众聚集在首都华盛顿国家广场，举行大规模游行示威，抗议总统奥巴马提出的医疗保健改革计划以及其他一些政策，要求民主党控制下的国会致力于有效控制政府开支。这次示威者的队伍主要由美国“茶党”成员组成。组织成员9月早些时候从加利福尼亚州出发，在全国30多个城市举行集会，反对政府“高支出、高税收和干涉美国家庭和企业”


参议院财政委员会通过医改法案/新华社供图
(2张)


。他们最后一站来到首都华盛顿，和其他一些保守派组织一同举行这次规模最大的反对奥巴马医保改革集会。[10] 


2009年10月13日，参议院财政委员会通过医改法案。这是国会5个版本法案中立场较为折中的一个，基本符合奥巴马设立的医改原则。[4] 
[12] 

2009年10月29日，美国众议院议长佩洛西（民主党）在华盛顿国会山召开新闻发布会，
佩洛西召开新闻发布会 新华社/法新社供图
宣布推出统一版本的医疗改革议案，其中包括备受争议的设立公共保险机构的内容。[4] 

2009年11月7日，众议院以220票赞成、215票反对的表决结果通过医疗改革法案。该法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立公共保险机构出售医疗保险。[4] 

2009年12月19日，美国民主党人为医疗改革议案争取到第60名联邦参议员支持，即议案获国会参议院通过所需最低票数。民主党人希望赶在圣诞节前促成通过参议院版医改案；不少共和党人誓言要继续阻挠。[13] 

2009年12月24日清晨，参议院投票通过医改法案。法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立
公共保险机构出售医疗保险。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。由于无法得到参议院民主党议员的一致认同，法案原来版本中
最受关注的“国营医保”内容被删除。此后，两院开始就法案形成一致文本进行磋商。但终因分歧严重，法案统一文本进程陷入僵局。[4] 

2010年2月22日，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案。该方案以参议院版本法案为基础，同时采纳了共和党人的部分建议，但仍未获得共和党议员的认同。[4] 

2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但两党未能达成妥协。[4] 

2010年3月3日，奥巴马公布经过修改的最终版本医改方案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决。[4] 

2010年3月12日和18日，为督导众议院医改法案投票进程，奥巴马两度推迟访问澳大利亚和印度尼西亚。[4] 

2010年3月15日，奥巴马造访俄亥俄州斯特朗斯维尔，并发表演讲，为推动医疗保险改革做最后一搏。他呼吁国会民主党人“拿出勇气”，尽快通过医保法案。[14] 

2010年3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改法案的预算评估结果，


18日，众院议长佩洛西就医改法案会见媒体 


为众议院就法案投票创造了条件。[4] 


同日，美国国会众议院民主党领导人公布最终版本的医疗保险改革法案。最终版本的医改法案包含两部分内容，分别为参议院2009年12月通过的医改法案和民主党人旨在修正参议院法案部分内容的“预算协调”法案。[4] 
根据预计，法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元，同时有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元。[15] 




签署/新华网供图
(2张)


2010年3月21日，众议院以219票对212票批准了总额9400亿美元、美国数十年来最大规模的医疗保险改革议案，全部共和党议员和34名民主党议
员投了反对票。随后众议院以220票对211票批准了一项对参议院法案进行调整的附加议案“预算协调”，预计该议案将于本周提交参议院审议，完成医改立法
“两步走”中的第二步。随后美国总统奥巴马在美国首都华盛顿白宫就国会众议院投票通过医疗改革法案发表讲话。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。[16] 
这标志着奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。[4] 


美国国会预算办公室称，这一法案将使3200万原先没有医疗保险的美国人享受到医疗保险，从而使几乎所有美国人都享受到医疗保险，到2019年覆盖面上达到95%，2010年为83%。国会预算办公室还估计，联邦预算赤字将因此在10年内减少1430亿美元。[17] 
2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。美国民主党人努力多年的全面医改目标终将实现。
可以说，经历了一个世纪的过程，美国的医保制度从建立，到现在新医保法案的颁布，历届美国总统的努力都是功不可没的。在美国的民主制度下，要将9400亿美元花在15%的穷人身上，也是相当不易的。

7. 美国医疗保险改革的法案关键分歧

2009年12月21日，美国《基督教科学箴言报》发表文章，题目是“美国参众两院医改法案的三大分歧”，文章摘要如下。 从核心来看，参众两院的医疗改革法案基本相同，但这两个法案在细节方面还是有很大出入。而且，出入之大会令整合这两个法案成为两院谈判代表面临的难题。以下是整合面临的三大难题：  第一，财政分歧。众议院改革方案的最大财政支持来自对美国富人的征税。 该法案计划对年收入超过100万美元的家庭和年收入超过50万美元的个人加收5.4%的税。相反，参议院把对高额医疗保险计划征税作为财政来源，同时对保险公司和医疗器械生产商的附加费也是来源的一部分。   第二，公众选择。众议院的法案允许公众选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。 参议院的法案并没有给公众其它选择，但表示两家私营公司将在政府机构监督下实施保险计划，至少其中一个计划应该是在非盈利基础上经营。   第三，堕胎问题。根据众议院医保计划，人们可选择是否将堕胎包含进去。但除非是强奸、胎儿或孕妇生命受到威胁，联邦资金不能用于堕胎。 在参议院的法案中也允许公众选择是否包含堕胎费用，但必须另外购买。   而据2009年12月24日，据美国《时代》杂志网站报道，美国参议院在平安夜通过了民主党提出的医改法案，医改的旷日持久争论走到最后阶段。参议院中的民主党和白宫会庆祝这一历史性成就，但奥巴马是否能在新年之前签署医改法令依然存在很多阻碍，参众两院必须解决五大关键分歧：1. 公众选择权在最后一分钟，参议院终于通过了民主党提出的医改法案，参议院多数党领袖哈里-里德终于完成了政府主导的新医保计划，政府直接对仍然无力负担医疗保险的最贫困人口提供保险支持，也就是所谓的“公共选择”。但此计划还十分脆弱，覆盖面也只有数百万人，但它毕竟是一次突破。另一方面，众议院也在自己的法案中保留有“公共选择”，众议院许多民主党议员努力推动通过这个法案，因为它能够通过竞争降低保险成本。 众议院版本计划将由政府为没有医保的人群提供廉价保险产品，公众可以选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。而参议院为了争取民主党温和派的支持，没有涉及政府直接参与保险业务的内容，而是主张创建非营利性的私营保险公司，在政府机构监督下实施保险计划。 2.谁为医改买单参众两院都有在今后十年减少赤字1000亿美元的计划，但他们完成这个目标的手段却不同。众议院版本是通过对年收入过百万美元的家庭和收入超过50万美元的个人征收5.4%的收入附加税，可以筹集4610亿美元资金。而参议院则提出对家庭收入超过25万美元或者个人收入20万美元以上的人提高医疗保险工资税。这个所谓的“凯迪拉克计划”将在十年内筹资1490亿美元，只有年龄超过55岁、高风险职业者或者医疗成本最高的州的美国人除外。 参众两院还会通过处罚不买医疗保险的美国人和削减医疗保险开支的方法，增加收入。此外，两院都同意对医疗器械制造商征税，参议院法案甚至还呼吁对制药和健康保险行业征收高额费用。众议院计划对高收入者征税，不会影响中产阶级。但是参议院的“凯迪拉克计划”更具备应对医疗成本增加的风险，这是众议院法案不能达到的。 3.堕胎分歧参众两院医改方案中就堕胎问题已经达成两项共识，即不应该使用联邦资金为堕胎买单，女性不应该失去堕胎服务的权力。但同样双方存在分歧，如何分离堕胎的公共和私人资金，堕胎覆盖面应该限制在什么程度之内。 众议院法案中对堕胎做出更严格限制，禁止任何保险计划覆盖堕胎或者为堕胎者提供任何补助，除非另外追加保险。而参议院法案则给予各州选择权。 对于民主党领导人来说，两个版本的调整可以归结为数字游戏。两院中堕胎赞成派政治家不愿意接受参院法案中的堕胎方案。他们表示，如果众议院方案受到更大限制，他们将反对医改。同时，堕胎反对派警告说，如果参议院版本出现在大会委员会上，他们也将强烈反对。 4.医疗保险两院医改法案最大的分歧就在于医疗保险上。因为政府的老年人医疗保险计划不仅占联邦预算很大一部分（约为4500亿美元），还因为它影响着私人医疗保险市场。两项法案均计划通过逐渐减少向医院及家庭护理机构支付的费用以及推行私人管理的医疗保险优势计划，以降低医改成本。 但是奥巴马和一些经济学家认为，参议院法案的医疗成本方面含有一些潜在“改变游戏因素”。参院版本建议组建独立支付顾问委员会，当通货膨胀超过一定程度时，这个委员会有权降低医疗保险支出。众议院法案中没有类似提议，因为立法者想保留医疗保险支付的监控能力。当然两院还在医疗保险方面存在许多其他分歧。比如众议院版本要求美国卫生和福利部与制药公司直接协商药品价格，而参议院不赞同。 5.医疗补助两院法案都改变和扩大了医疗补助项目的使命，医疗补助项目是联邦政府和各州政府共同管理的。这个补助项目只针对那些收入偏低的老年人、残疾人以及孕妇。而两院法案都将让医疗补助成为一套体系，只要是低收入者就具备接受补助资格。许多医疗专家说，这是扩大医疗保险最有效和最划算的方式。 可是，参众两院法案中对如何扩大医疗补助项目存在分歧。简单来说，众议院希望让更多人接受医疗补助，那些四口之间收入在3.3万美元之下的家庭就具备接受补助资格。而参议院则要求四口之家年收入在2.93万美元之下的家庭才能接受补助。此外，众议院法案在帮助各州支付新医疗补助计划方面，也比参院版本更慷慨。很多州长抱怨无力支付额外负担，内布拉斯加州民主党参议员本-纳尔逊要求华盛顿支付所有医疗补助后，才对此法案投了关键赞成票。

8. 美国为何推行商业医疗保险模式

其实这种说法是不对的，只是有些人这么认为而已，美国要推行的医保其实和中国的社保有些类似，本身和商业保险是不会有太多冲突的，可能会因为医保而丢失一小部分市场，但是商业保险在美国主要还是为中产以上的富人服务的，而政府推行的医保是针对全民，得益的大部分是低收入人群。所以两者其实没有多大的冲突。
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