浅谈完善医疗保险付费总额控制的思考

1. 浅谈完善医疗保险付费总额控制的思考

 浅谈关于完善医疗保险付费总额控制的思考
                    　　 【摘 要】 基本医疗保险付费实行总额控制是抑制医疗费用不合理增长的常用手段之一，当前我国大部分地区采取根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构的总额控制方式，但在实施过程中出现了一些负面的影响和问题，而部分地区试行的根据预算的基金支出总额在期后按病种分值进行结算的总额控制方式则较好地避免了这些问题。本文通过这两种典型的总额控制方式的比较和分析，提出完善医疗保险付费总额控制的途径。
  　　 【关键词】 医疗保险；总额控制；完善；思考
  　　基本医疗保险付费实行总额控制（以下简称总额控制）是目前世界上很多国家用来控制医疗费用过快增长的常用手段之一，它通过对医保基金实行预算管理、以收定支，有效抑制医疗服务提供者快速增长医疗费用的冲动，以实现医保基金平稳、持续的运行。近年来，随着我国全民医保体系初步形成，覆盖人群不断扩大，保障水平稳步提高，重特大疾病保障机制的建立和完善以及直接结算、异地就医等便民措施陆续推出，使得人民群众就医需求得到较快释放，就医人次大幅上升，医疗费用快速上涨。为保证医疗保险事业平稳持续发展，人社部、财政部、卫生部下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内深化医疗保险付费方式改革，开展总额控制工作，控制医疗费用过快和不合理增长。然而，从近年来部分地区(如河北保定等)试行总额控制的情况来看，出现部分医疗机构为避免额度超支，以各种理由推诿医保患者就诊，有的甚至干脆拒收医保患者；而有的医疗机构为了在次年提高费用预算额，对于一些轻症患者也要求其住院或对其开出大处方，进而隐性套取医保基金等一些不和谐音符。如何完善医保费用总额控制等是当前亟待解决的现实问题。
  　　 一、基本医疗保险付费总额控制的内涵 
  　　基本医疗保险付费总额控制是指医疗保险机构根据医疗保险基金收支预算，经与定点医疗机构协商确定一段时期内参保人员发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额，并采取相应的结算方式和激励约束等控制措施以控制医疗费用不合理或过快增长、提升医疗保障绩效、维护参保患者权益的行为和过程。
  　　广义上的医疗保险付费总额控制包括对参保人员在定点医疗机构和参保人员在非定点医疗机构（指在参保地以外异地就医）发生的应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用总额进行控制；狭义上的总额控制仅仅是指基本医疗保险机构对定点医疗机构的医疗费用总额进行控制。医保经办管理实践中的总额控制主要是指狭义上的总额控制。
  　　基本医疗保险付费总额控制并不是针对参保患者发生的医疗服务费用的付费结算方式，而是在参保患者按医保政策规定支付相应的医疗服务费用后对医保定点医疗机构在协商谈判的基础上按支出预算把医疗服务控制在相应的范围内。基本医疗保险付费总额控制包含几下的含义：
  　　一是根据医疗保险基金收支预算确定控制目标。在基本医疗保险基金收支预算的基础上，综合考虑近几年本统筹地区医疗保险基金实际支付情况，结合经济发展、参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制支出预算。在与定点医疗机构协商并综合考虑各类支出风险后，确定医疗保险基金向医疗机构支付的年度总额控制目标。
  　　二是产生相应的激励约束作用。总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。
  　　三是总额控制的目的是提升基本医疗保险保障绩效。通过总额控制促进医疗机构合理诊疗、进行自我管理与费用控制，更好地保障参保人员基本医疗权益，控制参保人员个人负担。应具有相应的措施防止部分医疗机构为了避免超支或获取结余而推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等配套措施和考核手段，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
  　　 二、基本医疗保险付费总额控制的二种典型模式比较 
  　　目前，我国许多医保统筹地区均对医保付费实施了总额控制，各地开展总额控制比较典型的做法主要有两种方式：一是根据预算的基金支出总额按一定规则在期初分解至定点医疗机构，另一种是根据预算的基金支出总额按病种分值按期进行结算。
  　　 (  一)将预算的基金支出总额在期初按一定规则分解至定点医疗机构。 
  　　上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地区都采取将预算的基金支出总额按一定规则分解至定点医疗机构的做法，比较典型并实施最早的是上海市。其基本流程为：
  　　 1.  基金预算。 每年年终，由医保经办机构按照以收定支原则，留存必要风险储备等资金后，以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算。在下一年度医保基金预算的基础上，按照医保基金支付项目情况，拟定医院预算总额控制指标，报批后执行。
  　　 2.  协商确定各医院预算总额控制指标。 在公开年度基金收支预算和医院预算总额控制指标、全市医院预算总额控制指标及实际执行情况的基础上，通过医院推荐的代表（参加协商的医院代表经推举产生），综合不同医院意见和情况，自主协商（“三轮协商”）确定医院预算总额指标（医院协商的依据主要是近几年各医院费用发生的情况）。
  　　 3.  按月拨付及暂缓拨付。 医保经办机构根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付，并根据医院当月医疗费用申报结算情况，按照对于实际费用增长较快、超指标比例较高的医院，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付。经年终考核确因加强管理，控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用。
  　　 4.  年中调整预算总额控制指标。 医保经办机构在年度中期组织区县医保部门和医院对各医院年度预算指标进行调整，以应对可能发生的影响预算指标的情况变化。
  　　 5.  年终考核分担。 每年年终，由市医保部门根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案，对于全年实际申报费用未超年度预算指标的医院，原则上年终考核不扣减、不分担。对于全年实际申报费用超出年度预算指标的医院，在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，并且兼顾医保基金和医院承受能力，由医保基金和医院对超预算部分按比例进行合理分担。
  　　 6.  其他城市的做法。 与上海比较，其他地区总额控制的区别主要是对各医院定额的确定上，并不是像上海通过协商的形式，而是根据上年度各医疗机构的医疗费发生情况确定预算总额（绝大部分城市采取这种做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部统筹收入为基数,预留出10%风险调剂金，再预留10%作为转外、异地报销及门诊慢性病报销等所用资金，剩余的为预付总量。预付总量乘以医院权重[依据各医院前三年的统筹支付（80%）、住院费用（6.67%）、床位数（6.67%）、注册医保医护人数（6.67%）因素测算的'比例]后，做为该医院的年度预付指标。将医院年度预付指标再分配到各月，当月医院发生统筹费用等于或小于预付指标时，统筹基金据实结算，结余指标转入下月预付指标；当月医院发生统筹费用大于预付指标时，统筹基金根据该月预付指标结算。年终决算时，预付指标有结余、且完成考核指标80%以上的医院，结余资金的50%作为医院发展基金奖励医院；超出预付指标的医院，符合医疗保险规定的合理超支，在超出年度预付指标10%以内的部分，由医院和统筹基金分别负担50%；超出10%（含10%）以上部分由医院承担。
  　　再如浙江省杭州市对各医院的总额确定则是根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数（调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定）提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。医保经办机构在年初总额预算的基础上，按月分解到医院，月度费用在预算以下的，根据实际费用按规定预拔；超过月度预算的，则根据预算额按规定预拔。年底时对全年费用进行清算，对实际费用总额低于预算的医院，节约部分由医院和医保基金共享；对实际费用总额超过预算的医院，超支部分由医院和医保基金分担。期间，医保经办机构根据医院的服务量可对预算进行调整，服务增量部分的费用追加预算。
  　　 (  二)根据预算的基金支出总额按病种分值结算 
  　　江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、安徽省芜湖市等地实施“以收定支，总量控制，按月实行病种分值结算”的付费方式。江苏省淮安市是实施最早的城市，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配医保基金结算费用。
  　　 1.  筛选病种。 按“国际疾病分类标准”（ICD-10）广泛调查统计出各定点医院近三年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类、汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上不同科室的病种892种。
  　　 2.  确定分值。 将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总，根据各病种不同的施治要求和费用的历史平均水平，给各个病种确定初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值（大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低）。按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值（三级、二级、一级医院等级系数分别为1.0、0.85、0.6）。
  　　 3.  预算总量。 每年初，根据参保人数和缴费基数等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算调剂），再各提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用，剩余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额，按月进行分配
  　　 4.  预付费用。 年初依据上年度各定点医院实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8-12%的比例预付周转资金。
  　　 5.  按月结算。 以各定点医院月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算医保费用。
  　　 6.  预算调整。 每年7月份根据缴费基数调整、参保扩面情况对可分配统筹基金进行重新测算并调整，使每月分配基金与基金收支实际更加相符。
  　　 7.  年终决算。 年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，并结合协议履行情况，与各定点医院进行决算。
  　　 8.  在具体结算过程中还采取相应的配套机制。 包括：一是特例单议机制。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是危重病例合议机制。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终决算前，由专家重新确定适当的分值。三是长期住院病人补偿机制。对长期住院的精神病人等病例在决算时由专家评审确认合理补助标准。四是特殊材料延付机制。对心血管支架、心脏起博器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用而且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。五是分值对照诚信机制。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等在结算时采取相应的处罚措施。
  　　 (  三)二种总额控制方式分析比较 
  　　从部分统筹地区实施基本医疗保险付费总额控制的情况来看，医疗保险付费总额控制对医疗服务机构的服务量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，也是一种容易操作的控费方式。虽然在具体的实施范围、结算方式上有着一定的差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费，合理使用卫生资源的成效。
  　　上述二种总额控制方式相比较，第一种控制方式相对操作简单，在经办实践中采用的统筹地区更多更普遍。但存在：
  　　一是对各个具体的定点医疗机构确定科学合理的总额控制额度难度较大。由于日新月异的医疗技术和频繁更新换代的药品和医疗设备的引进和使用、医疗服务的便捷和可及性使参保患者可自由选择就医（就医无序性）等情况下，医保部门难以精确预测到每个医疗机构的诊疗量，也很难给医疗机构确定合理定额。如预算偏高，将会导致医疗供给不合理增长；如预算不足，则会影响定点医院积极性和医保患者利益。
  　　二是期初确定定额的方式不利于医疗机构相互竞争，也影响定点医院提供医疗服务的积极性和开展新技术的潜在动力。一旦总额指标确定后，医疗服务机构不会再通过竞争的方式去争夺市场，反而会因指标设置得过紧，影响其服务态度和服务质量，高新技术的使用受到限制，不利于医疗技术水平的提高，其结果是医疗机构积极性受压抑、技术发展步伐受限。
  　　三是医疗服务提供方可能会盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求。医疗服务方可能会出现为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等现象，导致参保人不能享受到应得到的基本医疗保障，参保者权益受损，需方合理需求不能满足，造成供需双方的矛盾。有的医院考虑到医保经办部门考核住院人次和次均费用，出现了分解服务、限制服务、推诿重病人等现象（限制处方金额、提高门诊就诊次数、推诿医治费用高的病人等），或者是将费用负担转嫁给参保人员（要求病人自付）。而在医院内部管理上，医院简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害。
  　　而第二种总额控制方式与分解定额的方式相比，具有以下特点：
  　　一是总额指标以统筹地区控制相对科学合理。在一定的总量下如何在医院间进行科学合理分配，是实施总额控制过程中的重点和难点。以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，期初并不在各定点医疗机构进行分配，参保人员在各定点医院就医呈现的是此消彼长的关系，这样就打破了第一种控制方式的分配格局，营造出公平竞争氛围。
  　　二是医疗服务行为得到激励约束。病种分值是以不同疾病的医治费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算，体现“同病同费”的原则。当医疗机构（或诊疗组）间存在合理治疗或过度治疗的差异时，合理治疗的，就可以获得比实际成本相对多的分配;而过度治疗的,只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。
  　　三是对特殊医疗服务行为建立特例特议机制。由于疾病治疗的复杂性和不确定性，会出现同一病种中部分病例病情危重、治疗费用明显较高的特殊情况，在结算时如不能对该病例提供疏通渠道，即使医院从治病救人的角度进行了必要的治疗，也会对支付制度产生不满和抵触情绪。针对这种情况，通过每月组织专家特例单议、每年对危重病例进行合议等机制予以解决，不仅减轻医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。
  　　 三、完善基本医疗保险付费总额控制的对策 
  　　通过上述二种比较典型的总额控制方式的分析比较，可以看出，基本医疗保险付费总额控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定统筹地区可分配的基金总额，区别在于如何将预算的总额分解到各定点医疗机构。其中第一种方式是在统筹地区可分配的基金总额确定后就通过一定形式（协商或按以前年度的相应指标和参数）确定各定点医疗机构本年度的定额指标，并在每月结算时根据不同情况进行考核后拔付；第二种方式则是根据每月各医院出院病人的人数及病种情况按预算的基金分配。采取第一种方式的统筹地区，每月不论各个医院的出院病人数变化如何，就这么多定额，而各医院通常是仿照医保部门的做法，将总额预算指标进一步落实到科室，有些科室则进而落实到医生，甚至对处方单价实行限制。这样就产生了在统筹地区层面依照“大数法则”的原理具有较高的合理性，但具体在分配到每一较小的局部，合理性往往会降低。特别是当简单地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定点医院必然产生弱化竞争、限制医疗、费用转嫁等现象，对医保付费制度改革产生了相当程度的负面影响。而第二种方式则是根据出院病人所患不同疾病医治的医疗费用之间的比例关系．给每一住院病种赋予相应的分值，以客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，以分值来代表各医院的服务量，并作为费用偿付结算依据。由于各医院和相应科室没有额度的限制，所以不存在推诿病人等限制医疗的理由，同时由于特例特议的机制，对医治费用较高的患者也有解决的渠道。而且分值不直接代表“费用”，只是用来进行加权分配的“权数”，每个月分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度变化动态的，这样就消除病种与费用的直接对应关系，不仅有效地控制了总额，而且当总额出现不足时更容易形成费用分担机制。因此，基本医疗保险付费总额控制应考虑以下方面进行完善：
  　　 （一）加强与定点医疗机构的沟通协调，增进对总额控制的理解认同。 
  　　医保经办机构应就总额控制加强与定点医院的沟通、协商、谈判，提高定点医院执行总额付费的主动性。通过沟通协商，有利于定点医院充分接受总额付费的管理要求，激发其内部管理的积极性；有利于体现定点医院预算指标分配过程的公平性、科学性和年终考核清算的合理性；有助于实现参保人、医保经办机构、定点医院“三赢”的效果。协商谈判要遵循公开、公平、公正的原则，向定点医院公开年度医疗保险基金收支预算和总额付费方案，充分征询定点医院的意见。通过与定点医院协商谈判，合理确定费用标准、服务内容、考核指标等各项标准。
  　　 (  二)   科学设计确定各医院定额的参数指标，并在结算时加大合理调整的幅度。 
  　　要保证医疗机构在实施医疗服务时能够在执行基本医疗保险政策，保障参保人权益，必须在结算费用时有可靠真实的依据，改变部分地区当前存在的粗放方式管理为精细化管理，实行弹性付费。要在有条件的地区推广病种分值结算方法，将总额控制把控的重点从具体的分解定额到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量分配总额，以实现各定点机构定额的科学合理；暂不具备条件的，要在确定医疗机构总额时，应留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。具体的参数指标应包括：基金支出总量、参保人员的人数和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平，以及服务质量、数量要求等。
  　　 (  二)强化激励约束，引导有序竞争。 
  　　总额控制要有效发挥控制医疗费用、规范医疗机构行为的作用，关键是建立科学的激励约束机制。因为医疗费用控制的关键点在于医院自我管理，要通过充分引入竞争机制，让医疗机构真正成为总额控制的管理和责任承担者，才能有效地形成此消彼长的激励约束机制，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围。要合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，以充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。同时，应建立一种正向激励机制，充分调动医生主动参与控费的积极性，努力寻求“同病同费”，让医保、医院、医生以及患者的利益趋向一致。
  　　 (  四)健全监督管理，提供优质服务。 
  　　健全的监管服务是规范医疗行为的关键环节。针对总额控制在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预算总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。具体包括：建立和完善对医生医疗服务行为的标准和管理规范，科学确定监控指标（如次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等），完善医疗保险信息系统，完善评价方式，鼓励社会多渠道多方位参与监督。同时对定点机构、参保患者要强化服务，努力满足他们的合理要求，特别是畅通诉求渠道，妥善处理例外争议，要根据日常管理中发现的问题和医患双方的合理诉求，建立长效性、可持续的调节机制、配套机制等，使结算模式更加合理完善。
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2. 医疗保险总额控制制度

1998年医疗保险制度改革之前，我国实行的是50年代建立的公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度，是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。劳保医疗制度是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。由于这种医疗保险制度覆盖面太小，已经不能适应市场经济体制的发展，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。
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3. 关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

绵阳市人民政府关于印发《绵阳市市本级城镇职工基本医疗保险制度实施办法》的通知（绵府发[1998]172号）为贯彻执行国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据《关于绵阳市实行城镇职工基本医疗保险制度的通知》，特制定市本级职工基本医疗保险制度实施办法。一、任务和原则1、城镇职工基本医疗保险制度的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。二、参保范围和缴费办法1、绵阳市市级所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（涪城区、游仙区内市级及其以上单位参加市本级基本医疗保险）。此范围内的部、省属单位以及铁路、电力等生产流动性较大的企业及其职工可以相对集中的方式按照属地管理原则参加绵阳市市本级基本医疗保险，执行统一政策，保险基金统一筹集、使用和管理。2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳费率按职工上年工资总额的7%缴纳，职工个人缴纳费率为本人上年工资收入的2%，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。3、职工上年工资总额依据市统计局劳动工资统计口径。凡缴费工资低于市级平均工资的按市级平均工资缴费。4、职工基本医疗保险费的收缴可委托银行代办，也可由单位直接缴纳，按月或季缴费（每月、每季第1月的前10日）。逾期不缴或欠缴者，按日加罚2‰滞纳金，滞纳金并入统筹基金；对逾期3个月未缴纳的，将暂停其医疗保险关系。5、退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。6、参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产清算时，必须全额清偿欠缴和应缴的医疗保险费。三、建立基本医疗社会保险统筹和个人帐户1、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户和统筹基金分别核算，不能互相挤占。①个人帐户：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例按职工缴费工资（退休人员按年退休费）计算，在职45岁以下按3%计入（含个人缴纳的2%），45岁以上按4%计入（含个人缴纳的2%）；退休人员从社会统筹基金中按个人年退休费的4%计入个人帐户。个人医疗帐户根据单位缴费情况按季划入。②统筹基金：单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的余额作为统筹基金，由市社会保障局统一管理。2、个人帐户与统筹基金的支付范围：①个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费用中的自付部分，当不足支付时一律自付。②统筹基金主要用于支付住院医疗费用。参保人员住院医疗费用（符合基本医疗报销范围）实行单次住院结算。每次住院由统筹基金支付的起付标准为：三级医院700元，二级医院600元，一级和未定级医院500元，退休人员起付标准比在职人员依次降低100元。起付标准以下的医疗费用，可由个人帐户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗保险费用主要由统筹基金支付，比例为在职职工80%（个人自付20%），退休人员90%（个人自付10%）。参保人员全年基本医疗费用累计最高支付限额为25000元。③经批准转外地医院和因公出差患急症住外地公立医院，符合基本医疗报销的医疗费用，起付标准为在职职工700元，退休人员600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的主要由统筹基金支付，比例为在职职工70%（个人自付30%），退休人员80%（个人自付20%）。④常驻外地的在职、退休人员不使用医疗磁卡，门诊医疗费按上述第①条包干使用，住院医疗费用按上述第③条办理。3、参保人员在门诊医疗中需长期依靠药物治疗的慢性病和患重症出院后需要门诊治疗所发生的医疗费用，且符合基本医疗报销范围的并有二级以上医院和本单位证明、经市社会保障局审核，按个人负担30%，单位负担30%，统筹基金支付40%的比例，由本单位每半年汇总，到市社会保障局报销。四、基本医疗保险基金的管理和监管1、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用、不得挤占挪用。2、市社会保障局负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。3、市社会保障局的事业经费不得从保险基金中提取，由市财政预算解决。4、基本医疗保险基金的银行利率计算办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。5、个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，不得提取现金或挪作他用，可以结转和继承。职工调离本市时，其结余的个人帐户资金随同转移或一次性发还本人。6、基本医疗费用的结算。①参保人员医疗费用结算门诊医疗：凡在实行微机联网的定点医疗机构就诊、定点药店购药，一律实行磁卡结算，当个人帐户用完后一律自付；凡在未实行微机联网的定点医疗机构就诊、定点药店购药，一律现金结算，而后可由单位按月或季报市社会保障局按规定结算。住院医疗：参保职工患病确需住院治疗的，凭定点医院入院证明、单位介绍，并持个人磁卡到市社会保障局或市社会保障局在定点医院的代办点办理住院手续。凡在已实行微机联网的定点医疗机构住院，住院医疗费实行磁卡结算。起付标准以下费用、个人自费、自付部分，由医疗机构按规定直接向患者收取。统筹基金支付部分由医疗机构同市社会保障局结算。凡在未实行微机联网的定点医疗机构住院，患者一律用现金同医疗机构结算、出院后由本单位向市社会保障局结算。②定点医疗机构、定点药店统筹基金结算每月25日为结算日，实行微机联网的定点医疗机构应将当月门诊医疗费用、住院医疗中出院病人费用按规定报市社会保障局结算，实行微机联网的定点药店应将当月参保人员购药费用按规定报市社会保障局结算。定点医疗机构、定点药店费用结算报送时间为每结算日后10天之内。7、对定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，由市社会保障局根据其情节轻重，对其通报，并处以违规费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至取消定点资格。8、对参保单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的，由市社会保障局根据其情节轻重，对其通报，并处以违规费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至冻结单位帐户和参保人员磁卡。9、市社会保障局要根据上级劳动和保障等部门制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，结合我市实际，会同有关部门制定相应办法，组织贯彻执行。在上述管理办法未出台前，用药目录、医疗服务范围和标准，暂按原办法执行。10、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。由市社会保障局会同有关部门根据上级劳动和社会保障等部门制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，明确各自的责任、权利和义务。11、市财政局要加强对基本医疗保险基金的监督管理。12、市审计局要定期对市社会保障局医疗保险基金的收支情况、管理情况进行审计。13、市卫生局要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号），积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快卫生机构改革，规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源的利用效率。要以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，并促进医疗卫生事业的健康发展。要在市级医疗机构中逐步逐步推行医药分开核算、分别管理，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。要积极发展社区服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。14、成立政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的绵阳市职工基本医疗保险基金监督小组（参加单位及人员另文下达），其主要职责是：①负责监督，检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；②负责监督、检查医疗保险资金的收缴、使用情况；③负责监督、检查定点医疗机构执行基本医疗有关政策、收费标准、服务质量等情况；④负责监督、检查定点药店执行基本医疗有关政策、药品质量、价格、服务质量等情况。五、妥善解决有关人员的医疗待遇1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由人民政府帮助解决。2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由市社会保障局单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由市人民政府帮助解决。3、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，待国家制定具体办法后贯彻执行。4、为不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经市财政局核准后列入成本。企业补充医疗保险不纳入社会统筹。特定行业的划定范围待国家制定相关文件后确定。5、国有企业下岗职工的基本医疗保险仍按《关于破产国有企业职工托管期间医疗保险问题的通知》（绵府办函[1998]41号）执行。6、市级行政事业单位职工工伤和生育发生的医疗费用不纳入基本医疗范畴，由市社会保障局在市级行政事业单位职工中推行工伤和生育保险制度解决。7、最高支付取额以上的医疗费用仍按绵委办发[1998]05号文件中关于超过2.5万元以上重病职工的特殊医疗费用解决办法执行，待国家有新的规定后按新规定执行。六、加强组织领导医疗制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益和经济的发展、社会的稳定。各参保单位要切实加强领导，统一思想、提高认识，做好宣传工作和职工思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与市本级城镇职工基本医疗保险，按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本单位实际，精心组织实施，保证新旧方案的平稳过渡。七、其它1、本办法从1999年1月1日起执行。原《绵阳市医疗保障制度改革实施办法》、《绵阳市职工社会医疗保险实施细则》与本办法不一致的按本办法执行。2、本办法由绵阳市社会保障局负责解释。
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