“保险理赔”真的复杂吗？读了这篇文章你的“胜算”就更大了！

1. “保险理赔”真的复杂吗？读了这篇文章你的“胜算”就更大了！

购买保险不是为了理赔，但一定要知道大致理赔的流程。 购买重疾险等长期险，我祝愿每一位客户都用不着，浪费钱是一件高兴的事。 其实说句实在话，购买保障型保险，怎么算都是亏的。 买保险永远是亏的：保险起作用了，说明人出事了有风险了，亏； 人没出事，保险没起作用，自己的钱打水漂了，亏；甚至人出事了，保额购买少了，也亏； 保险没有购买对，没有赔钱，更更亏。但是即使是亏了，也要去购买，因为这份承诺，能减少我们财富更大的亏，避免重大打击下的家庭财务崩溃，这种功能，银行及其它金融工具给不了。 当然客观来讲，如果购买一份学平险、意外医疗、住院医疗，用的概率还是有的，年龄越大，使用概率越大。 一、关于就医及报案 1. 就医及病例 每一位去过医院看病的小伙伴，肯定知道“医生填写病历”这个环节。病历不仅是医生的诊断依据，还是保险理赔的重要材料。 经常有报道称，病历差个字，十几万、甚至百万赔偿没了。生病住院了，明明是符合保险理赔条件的，但却在理赔过程中，不那么顺利。原因是，提供的病历材料与保险公司的赔付标准有差，和实际病情不符。 病历有问题，后果是很严重的。轻则需要重新补充证明材料，耗时费力；重则直接被保险公司拒赔。  那么，如何让大夫填写病历才不影响保险的正常理赔呢？ 要想使后续的保险理赔不受影响，从走进医院哪一刻起，就要留意医生所写的病历；同时，请务必告诉医生以下几点： 你有商业保险，请医生在填写病历时注意措辞准确；由意外导致的，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；如果与实际病情不相干，请医生不要写特定的一些字眼，比如：先天的，原生的，N年前的，旧病复发 另外，还需要注意以下几点： 一定要去公立医院，最好二级以上，这个很重要，通常私人诊所是没办法报销的；医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，一定要谨慎填写和保存；不管发生任何意外和疾病，都要第一时间联系你的保险经纪人，他会告诉你报案和就医的注意要点，并着手帮你准备理赔手续。 2. 保险报案及流程 一般保险公司要求，发生理赔事故，尽快报案，因为： 保险法中以及保单合同中，对被保险人报案有时效的限制性要求。报案越早，对保险公司越有利于核实事件真伪。报案越早，对没有作弊问题的客户也是有利的。  上述是一个简单的理赔流程，具体的描述为： 报案：报案是保险理赔的第一个环节。当发生保险事故时，投保人应当尽快通知保险公司，否则因此造成的损失由投保人自行承担。一般情况下，投保人应在保险事故发生之后十日内通知保险公司。报案的时候，应该比较详细的说明投、被保险人的基本情况，包括保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。 审核：报案之后，保险公司的理赔人员会告知客户发生的事故是否在保险的范围之内。对于保险条款中除外责任，比如说自杀、犯罪、投保人的故意行为，保险公司是不会保障的。 备齐索赔资料：保险公司每个理赔案件，都会按“标准件”结案。“标准件”就是指在投保时做到如实告知，不隐瞒情况，以及理赔材料全部符合要求。保险公司的理赔快慢完全取决于你是不是一个标准件。因此，索赔资料齐全很重要，比如医疗分割单、事故证明、发票原件等。 调查：实际上，一般的小额案件保险公司也不会去调查，毕竟调查成本也是挺高的。但是，对于理赔金额较高的，或者索赔资料有明显瑕疵的案件，保险公司都有针对性的调查。客户也有义务配合保险公司的调查，提供相应的资料和证据。如果在投保时有隐瞒病史，或者没有亲笔签名，都会给理赔带来麻烦。 核算、打款：资料齐全后，保险公司将计算和确定理赔金额，并通知客户，最后将确认的理赔款打到客户的账户上。 这里要强调的是，保险理赔不会因为你有亲戚在保险公司工作，就会照顾你，自然也不会刻意刁难某一个人。保险公司的理赔分工明确，规章制度成熟，理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。换句话说，保险理赔只关心你是否能够达到理赔的标准，而不关心你是谁！ 大家认为感觉理赔难，其实来源于几个方面： 不熟悉、不了解保险公司的理赔流程；有一些人曾被拒赔过，社会对这种新闻广泛传播；自己不清楚保险责任且保险代理人当时销售时没有告诉清楚。尤其是社会普遍对保险业口碑不佳，造成这种信息负面流传。 但其实想明白一个道理： 在商业社会中，保险合同是最高诚信合同，产品形态是一句承诺，是最高级的商品形式。 合同有规定的，必须要赔，不赔可能通过投诉与司法途径，保险公司必输。合同没有规定的，每一个保险公司的理赔人员，都是流水线工作岗位上的一个环节，他如何有权力给赔。保险公司的理赔人员，只能按合同的规定办。所有理赔的心理偏差，源自消费者原来被承诺的什么都赔的期望，以及实际理赔中按合同严格执行的偏差。所以说销售误导，简直是万恶之源。二、保险公司为什么拒赔（纠纷）以重疾险为例，根据保监会发布的我国重大疾病发生率的数据显示：重疾险拒赔率平均水平为9.7%。重疾险是拒赔最多的险种，其拒赔率不到10%，理赔显然并没有大家想象中那么难。 经过统计，拒赔的原因主要有以下几个方面：  不了解产品：很多小伙伴不知道保险到底管什么，以为买了保险什么都管，结果出险得不到理赔。比如，不了解承保范围、不清楚理赔条件，甚至不知道保单是否在保障期间内，这时候的理赔肯定会和预期有很大的差距。 未如实告知：有的小伙伴担心被拒保，没有将身体健康状况告知保险公司，很容易被保险公司以“未如实告知“为由而拒赔。 索赔单证问题：每个理赔案件都需要相应的索赔资料，证明事故原因和确认索赔金额。但往往案件发生的原因复杂、难获取有效证明资料，导致单证不齐全或缺失。 其它：有些时候，还会遇到合同无效、非受益人进行的索赔等拒赔的情形。 从上表可以看出，绝大部分拒赔都是由于不了解产品和未如实告知造成的。而且，除了销售误导外的情形外，其实大部分拒赔还是由于投保人自己的原因造成的。 建议：买了保险的小伙伴，一定要好好看看自己的保单，了解自己买的保险到底管什么，是不是自己想要的；同时，一定不要心存侥幸，故意隐瞒，将拒赔和解除合同的权利主动交给保险公司。 三、如何避免理赔纠纷（被拒赔）1. 向销售误导说不！ 在保险合同中，谈情怀，谈品牌、就是不谈条款和责任，一点用都没有。 做为一个对自己负责任的客户，一定要明白： 保险就是一纸契约；保险责任中规定赔的，保险公司不敢不赔；保险责任没有规定的，中国人寿是副部级央企，依然不会赔您；保险责任有规定的，也没有听说过富德人寿是民营控股，人家就天天赖着不赔吗？为防范风险或定价需要，也有为了赚取利润，保险公司往往在保险条款里规定了许多理赔限制条件或保障责任、病种缺失，而且通常保险条款都很复杂，这些描述如果不认真对比，尤其是只听一家保险公司的代理人的“介绍”，就等于放弃对比的主动权。 特别是小部分一些代理人为了佣金利益或者本身专业水平有限，往往做出以偏概全、避重就轻的保险产品解读，甚至故意隐瞒自己家产品的瑕疵，造成“我家是大公司、大品牌，保险什么都能赔”的完美假象。 2. 一定要如实告知！ 有的童鞋担心被拒保，明明知道身体有问题，却存在侥幸心理隐瞒病情，错误的认为保险公司未来不会去查或者查不到记录。加上小部分无良销售人员不切实际的承诺，很可能会造成“故意隐瞒，拒绝赔付”的结果。 3. 向保险经纪人寻求中立客观的对比 在买保险前，尽可能向专业的保险经纪人咨询，保险到底保哪些内容、理赔的条件。许多童靴们工作忙，花太多时间去系统的学习保险知识不太现实，还不如将买保险这件专业的事交给专业的人来做。 保险经纪人机制，是避免销售误导的有效解决方式之一，并不是说保险经纪人不存在销售误导，而是说保险经纪人销售几百种产品，合作近百家公司，即使也有内部竞争、同级的经纪人之间竞争，但毕竟相对客观一些。 是因为角色使然：经纪公司就是是个第三方中立机构，就像京东、苏宁一样，他的职能就是帮助人们去筛选优质产品。正因为其中立的性质，可以帮助人们做出更公正、理性、客观的决定。 我非常愿意把保险经纪比做苏宁电器，苏宁电器中销售很多电冰箱，均可视为保险公司的产品，假设重疾险是冰箱，则有5000元的冰箱，也有3000元的冰箱，假设医疗险是洗衣机，则有2000元的洗衣机，也有1000元的。没有听说过苏宁电器，只夸一家公司的冰箱好，如果客户来购买冰箱，一定会给客户介绍完了优点再说缺点，客户没有购买A，而购买B冰箱，对于A是损失，对苏宁电器来讲，并不会损失。 所以经纪人可以做到相对更客观中立。这就是立场。 不同保险公司产品之间费率、责任以及服务一定是有差异化的，当你只能卖一家公司的产品，你还说你是客观诚实？立场公正？我是不信的。 四、协助理赔与疑难纠纷1. 经纪公司的作用 这张图中保险投保人、与保险公司（保险人）存在天然的不对称性。所以保险中介就有了非常重要的意义，可以增加投保人（自然人）的竞争谈判的砝码。这是保险法赋予保险经纪人的意义。  凡是通过经纪人购买的保单，除了正常的保险合同之外，保险经纪还会额外地给客户签订经纪服务委托协议（免费版）。提供一系列理赔及纠纷协调服务。 这可能是越来越多的小伙伴们最为看重的服务。 2. 投诉与维权 保险行业发展较快，难免鱼龙混杂，真要发生保险公司无理不赔时，一定要主动维护自己的权益，一般有以下几个常用的途径： 向保险公司投诉：如果发生保险理赔纠纷，先一定要和保险公司保持充分沟通。投诉后，保险公司会重视你的情况，理赔部门也会优先处理，理赔效率自然比常规高出一些。 向保监会投诉：如果与保险公司沟通无果，可以向保监会投诉。不得不说，向保监会投诉效果是非常好的，只要遇到保监投诉，保险公司对待的态度立马提升几个等级。绝大部分的理赔问题，都能在这里得到解决。记住，保监会的电话投诉热线是12378，很重要。 向法院提请诉讼：如果走到诉讼环节，那肯定是双方对保险合同的理解有重大分歧的情形。此时说不好谁对谁错，双方肯定都各有理由，也只能通过法院来审理，判定最终是否赔付。 最后，我想说的是，我们购买保险，除了骗保或被保险公司恶意欺骗，谁都不想走到法院这一步。保险理赔远没有大家想像中那么难，“理赔难”也只是少数情况。 

2. 保险理赔没有想象中难，这7大误区牢记！

很多人偶尔听到一个拒赔的案例就印象很深，却并不详细了解拒赔的真正原因是什么。一般来讲，符合理赔要求，并且材料齐全，保险理赔并不难。 从保险公司的角度来讲，只要是想长久经营的保险公司，必然不会怕理赔，而且会积极理赔以提高知名度和市场占有率。另外，所有的风险在事前都经过精算，责任准备金都已经事前准备好。 今天百保君就来分享一下买保险容易进入的七大误区。 误区一：一份保险可以保障所有的风险 如果说一份保险可以保障所有疾病的话，那么市面上为什么会有寿险、意外、医疗、住院、年金险的存在。产品多，险种也多，大家可以按需求购买。如果说真要把这些保险的保障内容全部融合到一份保单里，也不是没有可能，但是价格肯定很高，估计是很多人都买不起了，除非身价百万的富豪。 保险只是一种保障，即使是同一类型的产品也只会保常见的一些疾病，不在这些保障范围内的疾病是不会给予赔偿的。 误区二：网销理赔难，有代理人靠谱 现在都什么年代了？这个事真的没啥好担心的，就好像你买一部苹果手机，不管是网上买还是线下实体店买，只要坏了，都是走同一个理赔通道，根本没区别。 代理人跟你说的再天花乱坠，到时候赔付依然都按规章制度走，不会因为你买了哪个代理人的就会给你特殊优待。 误区三：买了保险，就一定能得到全额报销 我们购买保险的时候在合同里一定看过免责条款，上边对于责任免除有明确的规定，不幸发生了事故刚好又在免责条款内，这种情况是不会赔付的。 每份保险都会有赔付的最高限额。另外，多数医疗险都会约定扣除单位、其他保险公司、社保等第三方赔付后的余额为该公司的责任范围，并要求医疗项目符合当地医保政策，不属于医保范围内的自费项目不承担保险责任，这些都会造成理赔结果与实际损失不一致。 误区四：提供资料不需要太全面也能获得赔偿 想要得到理赔款那么理赔的资料肯定不能缺少，有证据才更具有说服力，一般保单上对于理赔的资料会有一些清单，只需按要求来进行提供即可。 如果提供的资料不全的话保险公司不会给你赔偿的，这点大家一定要清楚。我们在平时就应该注意妥善保管保单以及相关的资料，倘若真发生事故，也能够做到及时提交资料更快的获得理赔款。 误区五：对保险公司的调查故意撒谎隐瞒，以此蒙混过关 对于理赔金额很高的时候，通常保险公司会对当事人进行面访或者电话询问的方式来进行调查。如果因为害怕自己如实告知拿不到理赔款，从而对调查人员进行隐瞒和撒谎。这里要郑重提醒大家，千万不要做这种事情，他们的调查手段没有你想的这么简单，更不会因为一面之词就作为定论。 即使你不如实告知，保险公司也能够将真实情况调查得一清二楚。在调查时候隐瞒或者撒谎会导致原先可以得到的赔付款，但因为撒谎和隐瞒等不诚实的行为，导致不能得到赔付。 误区六：被拒赔就是真的没戏了？ 保险公司不会无缘无故的拒绝理赔，就算拒赔，也不要太过于悲观和伤心，如果认为保险公司拒赔的理由不合理，这时候可以去找律师的帮助，向法院上诉，由法院来给出公平公正的答案。就算收到拒赔通知书也不要紧张，这对于你去法院维权是没有影响的。 误区七：出险后用哭闹来解决理赔纠纷 大家是否还记得奔驰车主在发动机盖上用哭闹的形式来维权的事件，这其实是很令人反感的一种方式。如果哭闹真的能够获得理赔，估计保险公司很容易就会倒闭吧。 没有事实依据的哭闹就是无理的哭闹，保险公司是不会管的。如今保险消费维权制度比较完善，保险行业监管和处罚都很严，要相信保监会一定能给消费者“撑腰”的。 课堂笔记： 还是那句话，目前保险行业还是非常规范的，只要大家理赔材料齐全，符合保障条例，那理赔还是比较简单的。 

3. 关于保险理赔的那些事儿，你需要知道

我们买保险是为了分摊风险，希望以后万一出险，保险能够给我们赔付保险金，帮助我们渡过困难。谁也不想自己花了那么多钱买保险，到时候一点也赔不上。今天百保君就为大家来分享一下理赔的注意事项。 一、正确认识自己购买的产品我们购买保险一定清楚的了解我们买的保险它的责任条款是什么，保障的范围是什么，免责条款是什么。只有我们清楚的认识到我们买的保险是保什么的，到时候才能得到理赔，不然我们拿着寿险的保单去找保险公司要重疾的赔偿，保险公司当然不会理赔。二、及时报案如果不幸发生事故，一定要第一时间通过各种渠道向保险公司报案，并提交理赔申请。如果报案时间太长可能会因为保险责任难以认定，引起理赔时的不必要纠纷，由于没有及时报案而影响到理赔速度和结果，是我们不想看到的。三、定点医院根据保险合同的条款约定，被保险人一定要到合同指定的医院就诊，医院的标准一般都为“二级或二级以上的公立医院”。如果未在指定医院就诊，保险公司也是不能理赔报销的。四、保留医疗费用的明细账单除了需要医师的诊断报告，入院、出院小结之外，对于医疗险还需要保留就医的费用发票及各种明细账，用于保险公司理赔时的核查。五、齐全的理赔材料在向保险公司报案之后，我们还需要提供完整的理赔材料，如果未能在规定时间内将完整的理赔材料递交给保险公司的话，也会产生赔付结果与预期不符的情况。六、注意索赔时效。 保险法第二十七条的规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而丧失。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而丧失。保险的索赔是有时效限定的，如果没有在有效时效内向保险公司提出索赔的话，视为被保险人放弃索赔权利。七、保险公司处理时效。依据中华人民共和国保险法（2015年修订版）第23条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。第24条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。八、受益人要明确。在投保时能够指定受益人的一定要指定受益人。如果没有指定受益人的话会默认为法定受益人，虽然指差了一个字，但是在理赔时这一字之差会带来天翻地覆的不同。法定受益人的话，需要家庭的关系证明，保险金的如何分配，如有负债，保险金需先抵负债后再进行分配。而指定受益人就没有那么多的麻烦。九、保持畅通的联系渠道。现在，保险公司都十分注重理赔的效率和理赔的口碑。要让保险公司能够联系的到你，才能提高理赔的效率。百保君课堂笔记：其实保险理赔真的不难，只要我们在投保的时候，看清楚责任条款、免责条款，提出理赔申请时，提供完整的理赔材料，保险公司都会按合同进行的理赔的。 

4. 保险理赔那点事儿 - 理赔篇（1）

保险公司的理赔规则是： 不主动赔付！不主动赔付！！不主动赔付！！！（重要事情说三遍） 虽然绝大部分保险公司都 不怕赔、不惜赔 ，但是 架不住你不知道 能不能赔而不报保险啊！
                                          
 于是， 由于“不知道还能不能理赔”而没有继续向保险公司报案，白白“放弃了”可以“挽回损失的机会”的例子比比皆是 ，就在5个月之前，我也是这其中的一份子。
  
 那是我2019年1月份住院的事。当时去广东出差，盯一批外贸的产品过程质量。厂家是第一次合作，虽然样品质量表现不错，但对他们批量生产的过程质量控制没有把握。另由于厂家规模不大，大家也都清楚我们国内的私营企业作风，担心在批量生产中，有质量瑕疵品混入，因此在那边连续蹲点了近一周的时间。期间总感觉脖颈右侧靠近锁骨的地方很痒，时不时的，就多揉了揉。没成想，揉了2天后，这里直接肿起来了，而且肿块有明显扩大的迹象。当时想着马上要回武汉了，就自己在药店买了点消炎药吃。回到武汉后，消炎药连着吃了2天，都没见有消肿的迹象，于是慌了，直接跑到了同济做检查。一圈检查做下来，一堆无法确定的结论，最后的建议就是住院，手术拿掉后做活检判定，因为这地方又接近动脉血管，做穿刺有风险不说，穿刺点不准最后也得不出结论。最郁闷的是，同济手术基本上排不上，除了紧急转诊的，我这种只能排到一个月后。这怎么等得了？
  
 去上班也被其他同事看到了，都劝我赶紧把住院办了，以免后面拖出大问题来。又跑到协和去弄了一圈检查，结论一样，连手术安排也是需要排队一周左右。赶紧托关系弄了住院名额，立即住进去了。收治住院一切顺利，虽然那时候我还没有接触到保险行业，但自己买过不少保单，也私下研究过很多细节。所以入出院记录等都比较完美，后面资料也收集的很齐整。
  
 具体报销的情况是：总费用16000多，出院时社保统筹部分直接结算了近10000，用了一些自费药。剩下的6000多，直接从社保卡的个人账户里扣了（个人账户里面有20000多）。休息完了回公司上班后，用公司的团体商业险报销了2000多，然后继续用公司公会的大病医疗报销了1000多。（由于用了自费药，报销比例不算高，这里也是因为不知道一个“坑”，后面会讲。）
  
 在当时，我觉得自己已经够幸运了，有这么多保障，看病都没有往外掏钱，相反还报销回来3000多现金，已经很爽了。可当我跟我的大学同学(他是大童保险经纪)在今年5月份的某一天聊起整个情况的时候才知道， 我以为的并不是我以为的…… 
  
  1、我根本就不了解“社保的个人账户”是怎么一回事。 
  
 实际上， 社保卡的个人账户里面的钱本来就是 我 自己的钱 。整个住院过程，我自己的钱还是相当于支付了2000多出去！后面各种 报销回来的 那3000多， 本来就是属于 此次住院 医疗费用的补偿 。
  
 而且，整个报销过程，除了社保卡的直接结算、公司团体商业保险报销、和公司公会的大病医疗报销之外，我自己还有其它商保，是否能够继续报销，把自己支付的这2000多块再挽回一点呢？我顺势提出了这个问题。然后我就 又得到了3个新的知识点。 
  
  2、几个关于商保在医疗费用报销方面的新知识点。 
  
  （1）关于医疗费用的补偿报销。医疗费用的补偿报销， 是可以通过不同险种的 联合理赔 来一直报销， 直到不再满足 所有险种条款中所描述的 报销条件为止 。 最高可以 报销全部医疗费用， 直接实现看病完全不花钱。 
  
 因为之前我知道公司的团体商业保险是平安的，我自己比较早就买了商保，也是平安的，都是一家公司。既然已经通过公司找平安报销过了，那应该是没有遗漏了吧？
  
 大错特错！
  
 公司购买的商业保险只能是团体险，而某安做团体险的，只能是某安财产保险这个模块。而我自己购买的商保，则是某安人寿保险。其它的医疗险，则是某安健康、或者是某安养老。
  
 作为一个普通老百姓，这特么的谁分得清？
  
 赶紧掏出手机，把自己的商保给同学看了，果然收获了惊喜！还不止一个！
  
 我自己买的商保可以报销自费药！而且，这个商保是某安人寿的，和走公司的团体商业保险的报销根本不冲突，可以直接做联合理赔。
  
 我再次提出疑问：“那为什么某安没有直接做联合理赔？”，答复：“那是因为：……”
  
  （2）同一个保险公司，下属N个分公司（N个模块），你不报，那它就不会赔。你报了哪个分公司的险种，符合理赔条件了，哪个分公司就给你赔。没报的，当然就不知道了……不知道了……道了…… （ 保险理赔规则 的那2条，上翻查看）
  
 当你把你买的所有符合理赔条件的险种都报给了相关的分公司，通过了复核，就都可以报销。但是医疗费用类的 补偿型保险，最高报销到看病不花钱为止 。
  
 “但是还没完！你看你的商保还有这么一个险种呢，住院津贴！”
  
 “什么东西？这个不是也包含在“医疗费用”里面了吗？按你刚才说的，“报销到不花钱为止”了啊。”
  
 “又错了！你对这个险种不了解，它的作用是：……”
  
  （3）津贴型保险条款的作用。 “很多的保险都会有此条款， 住院时，给予每天多少钱的住院津贴 。这 个钱是“纯补贴” 给你的， 白给的、送的 、津贴！类比高温费好理解吧？”
  
 “我这个住院一共是11天，这个保险条款是免赔天数0，每天赔付150元。那是不是意味着，我还有1650元的补贴？”
  
 “是的， 这个就是看病后，还“赚”的那部分 。”
  
 “但是我这个事情已经是很久之前发生的了，从2019年1月出院到现在都1年半了啊， 过了报销有效期了吧 ？”
  
 “好险！幸亏时间还来得及！”
  
  3、关于出险后的上报时效问题。 
  
 通常各类商保的条款中都会有这么2条关于 出险后上报时效 的描述：
  
 （1）在出险后 10个工作日内 上报保险公司。
  
 （2） 急诊转诊 的需要在 3个工作日内 上报保险公司。
  
 （3）大部分意外保险的保险报案时限为保险事故发生后的 48小时内 ，被保险人要在这个时间内通知投保的保险公司。
                                                                                  
 所以出险后，最好是按照这个指定的要求来进行上报。但就像上面提到的那些情况，导致没有及时上报的，就必须得注意了： 还有下面的机会可以挽回咱们的各种费用损失 。
  
 要点：
  
 1、产品含终身、定期、两全、年金等字样的5年，其余2年；
  2、时效期内未及时索赔，是否可以再索赔？
  
 有三种情形可以：
  1）时效内报过案；
  2）客观原因未及时索赔，例如事先根本不知道保单的存在；
  3）保险公司协商同意。
  
 以上文字翻译成容易理解的话就是：
  
 即使咱们不清楚的那些事项导致没有及时上报，但是只要符合保险法规定的 诉讼时效期间 ，还是有办法能够上报来进行理赔的。
  
 但 要特别注意 ：（1）如果因故意、或重大过失 未能及时上报，而导致事故的原因、性质、损失无法确定，保险公司不对无法确定的部分进行赔付 。（2） 意外险的上报时效48小时内。（ 部分意外险含猝死责任，而且意外险多与身故残疾等出险有关）
  
 所以，非常幸运，我又获得了近4000元的赔付。真正的实现了看病不花钱，最后所得现金还超过了我的支出。（自费药报销了，住院津贴也完全覆盖了起赔额，相当于最后还赚了1000多）
  
 下节预告：
  
 保险理赔那点事儿 - 理赔篇（2）
  
 《你以为的并不是你以为的》之 -- “不知道该不该报保险” -  意外医疗能报销啥

5. 保险理赔那点事儿 - 理赔篇（2）

接着上一节的聊天内容。
  
 看着已经过去了一年半的住院报销都能够挽回那么多钱，我兴奋极了，想着去年还有一次看病的经历，干脆也让他帮我看看能不能再挽回一些损失，搞点钱回来。
  
 “我还有一个看了病没有报过保险的，你帮忙看看能不能也弄点钱回来。”说完，我拿出手机，在手机相册里仔细搜寻了一番。找出了当时门诊的发票，喉镜的检查报告（病历没有拍照，放家里了）。
  
 那次看病的经过是这样的：
  
 事情是发生在一个周六的下午。那时候我在外面兼了个职，做光伏方面的外贸出口；正式工作是工厂运营管理，五天8小时，周末两天在外兼职。午饭有一道菜是“干煸糍粑鱼”，我平时吃饭速度比较快，但是作为“鱼米之乡”的湖北人吃鱼基本上不会出现鱼刺卡喉咙的情况。一直到吃完饭都没有什么异常，但是饭后大约半小时，就感觉不对劲了。喉咙处有异物感，而且吞咽困难，越是吞咽越是感觉到疼痛。自己拿镜子反射太阳光进去，用手机拍照查看了一番，也没能发现有什么不对劲，可就是一吞咽就疼得厉害。
  
 我意识到这样扛着肯定不行，赶紧下楼开车去了协和西院（原神龙医院）。还没到下午2点，医院不接诊！直接拿医保卡挂号，在诊室外排队候着。好不容易挨到了点，接诊的是个看起来刚毕业的医生。医生拿着医用强光手电看了一会，没什么发现，直接开了喉镜检查。
  
 又是一番折腾，拍了2张片子，指着片子上喉咙深处的一处小凸起说：“这情况不好咧！没有鱼刺卡喉咙，看起来是长了个肉芽，这个肉芽影响到了吞咽神经，得马上约手术。你准备准备吧！”
  
 “我了个大草……什么情况就长了肉芽……怎么就要约手术了！！！”我直接就石化当场了。
  
 愣了好一会，我才对医生说：“约手术最快什么时候？我可能最近都比较忙，有没有什么办法延缓一下，等下下周再约？”
  
 心想不至于，这种突发情况没理由一下子就这么严重，是不是诊断有什么问题？主要是看这里离得近就直接过来了，实在不行，明天周日跑协和或者同济去看看。于是才想用“缓兵之计”从这里先”全身而退“，明天去复查一下比较稳妥，如果两相比较、结果一致，再约手术也不迟。
  
 “也可以，肉芽很小，给你开点药，回去只要不再变严重，可以下下周来，但是不要超过10天了。一旦有不适无法忍受，立即来住院手术。”
  
 直接给我开了两个药，一个消炎清火的中药冲剂2盒，每盒5小包（跟999感冒冲剂相似的包装），一般药店都有；一个不记得名字的西药1盒，10粒一板的胶囊。真贵！就这点药，花了500多。加上喉镜检查的药和检查费、之前的挂号费，七七八八一起，全程刷医保卡714RMB。
  
 从医院回到写字楼后，立刻冲服了一包中药，15分钟后再吞了2颗胶囊。这时候疼痛感已经有了缓解。到了下午快5点的时候，疼痛感已经很弱了，心想这药虽然贵但效果还是不错的，就看吃完了能不能顶得住。只要症状还在，那复查还是有必要。
  
 晚饭前，又重复把2种药再来了一遍，晚饭时吞咽已经在可以忍受的范围了，这下心里大定。睡觉前，再重复一次。
  
 谁知，第二天早上醒后，疼痛已经完全消失了……消失了……
  
 把我兴奋坏了！洗漱完毕，楼下吃早餐，已经完全恢复正常了！这下，连复查都不用去了呀！药都开了，还是接着服用吧，反正也没几天就能吃完。
  
 周日，坚持把西药吃完了，中药还剩一盒没开封。已经完全康复了……（唉，那个年轻医生……）
  
 听我讲完，看了喉镜检查报告的照片，再看了看发票。同学只提了2个问题：
  
 “ 你回忆一下，医生在你的病历上有没有写 长了肉芽这个事情？”
  
 “好像是没有。当时问诊写了病历，好像写的疑似喉咙被鱼刺划伤，要做喉镜检查和治疗。后来因为喉镜结果出来了，她要先约住院，我没有当场同意，只是开药做缓解，然后应该是不适随诊吧。”
  
 “嗯，我问这个问题就是想确认这个“肉芽”的判定是否记录了。你看检查报告片子上只写了“有一肉芽状凸起”，没有说这个“凸起”造成了什么影响。只属于 纯粹的客观描述，没有做任何建议 。而你刚才说医生认为肉芽影响了吞咽神经，也 不能叫做医学判断，只是客观感受的正常描述 。”
  
 “这不叫医学判断吗？为什么说只是描述了客观感受？”
  
 “你感觉到疼痛了，那不就是你的客观感受嘛。这“肉芽”既没有发生炎症，又没有表面溃烂或者其它。它不就是和其它表面相比，稍微突出了一点嘛，十个手指还不一样长短呢。再加上你刚才描述说吃了点药就好了，那就肯定是 外界刺激造成了应激反应，“应激过激”就疼痛了 。”
  
 “那，有没有可能是中午的“干煸糍粑鱼”炸的太狠，然后佐料多，然后吃饭又比较快，吞咽的时候把喉咙里面的表皮黏膜给刺激了，造成的？”
  
 “只能说可能性很大。那么，第二个问题来了，你确定没有再去做复查？而且你后面也没有复发吧？”
  
 “确定没有。”
  
 “好了，那就好办了。没有复查，那病历上就不会有关于这个“肉芽”病理方面的内容。 一旦有病理相关的内容，这就成了疾病 。需要后面的活检报告，手术治疗，入出院等一堆资料，而且还得花大钱。这样就康复了，那就只是一个 普通的“意外急诊” ，你完全有费用报销的权利。”
  
 “…… 这个能算 “意外急诊”？”
  
 
  
                                          
  保险公司如何定义“意外” 
    
  一、外来的/非疾病的 
  
 “外来的”一般是指意外的发生来自于身体的外部，而非身体内部的原因造成，这个内部原因其实就是指疾病。 如果因为疾病所导致的意外结果，保险公司是不赔的。 
  
  两个与我们普通老百姓认识不一致的“意外”：1、猝死。2、中暑身亡。 
  
 猝死，通常我们普通人都会认为，明明人好端端的，突然就倒下不起了，进而身故，应该算的上是出乎意料。但实际上遗憾的是，几乎所有猝死的原因都是因为身体的疾病所导致，只是大部分当事人并不知道自己已经患病而已，再加之发生突然，所以这样的想法完全可以理解。但经过大量事后医学检查证明，猝死的原因大多来自于心脑血管方面的疾病。所以，看似意外的猝死，是不能算作意外的。
  
 中暑，很多人以为，一个人发生中暑当然就属于是意外。但 保险公司的条款认为，中暑导致的死亡，是不能判定为意外理赔范围内的 。因为中暑也是一种疾病，因为高温而引起的个别人体体温调节功能失效，体内热量过度聚积后，所引发的神经器官受损类疾病，医学上称为：热射病。这就是为什么中暑这种情况，并不是发生在所有或是绝大多数人身上，它们只发生于极少数体质虚弱的人群。
  
  非疾病 这一条应该是最容易理解的了，大家可以结合“外来的”一起理解，只要能够被证明该意外发生的近因（导致意外的最直接、最有效的原因），是外来的而非疾病，就可以判定为意外。
  
  二、突发的 
  
  突发，是意外伤害认定的最重要的概念，它的特征是相对于缓慢发生而言。 
  
 “突发的”，指是在短时间内骤然发生的剧烈行为，还未来得及预见，就已经遭受的伤害，比如爆炸、撞击等。而如果在较长的时间内缓慢发生，比如长期接触水银发生的中毒，或是在工矿这种灰尘环境里长期工作导致的尘肺，都不具备突发的特征。但有一点需要特别说明，有些突发情况发生后，开始并未表现出意外结果，但经过了一段时间后，意外伤害才会被发现。此类情况也应作为意外伤害来处置，因为 伤害原因与伤害结果之间，是具有直接瞬间的关系的 。
  
  三、非本意的 
  
 非本意，其实就是故意的反义词。表示该结果并不是我们有意所追求的。但被保险人明知这是危险行为，而因为自己疏忽或是过于自信，仍然实施该行为的主观动作，也排除在“非本意”之外。
  
 以上文字写得非常明白易懂。带意外医疗的“意外险”费用低，作用大，是适合所有人的必备品。
  
 所以，这次的看病费用又可以报销了。病历记录后来我回去查了，确实只写了主诉，和开药观察，没有写预约手术之类的。而且 完全满足：“外来的/非疾病”，“突发的”、以及“非本意” 。此次费用报销回来了694元。
  
 另外一个事例是在我从事保险经纪之后亲手操作的。
  
 朋友的小孩于课间的时候，在学校楼梯拐角的地方撞上了正在上楼的同学，滚倒在地，右眼框撞到墙。放学回家后，才被朋友发现眼眶已经肿了，眼睛发红，这才着急忙慌到医院检查。医生很给力，病历上直接就有“意外”两字，做了检查开了药，中间又去复查了好几次。来来回回花了近1000元才完全恢复。发的朋友圈被我看到了，立刻联系他询问有没有除了“学平险”以外的保险。没想到他们公司的福利还不错，商保里面也给小孩配了意外医疗，住院医疗和重疾。给他讲解了报销的各种注意事项，提醒他去拿发票，打药费清单……后来直接给我发红包感谢。
  
 要不是我已经跨入这一行，恐怕不一定会有人 提醒 我朋友去走保险报销， 这个钱可能也就随风而逝了…… 
  
 这个话题，源自于一个心情沉重的事例。是咱湖北的事例。
  
  经历丧子之痛！  理赔款十万变百万安慰父母心 
  
 美素原本有一个可爱的孩子，可美满的生活却被突如其来的意外改变了。4月30日晚，小宝在老家意外从四楼坠下，抢救了5天还是没能从死神手里抢回来。
  
 在悲伤之余，美素找到她的大童服务顾问，提出要申请小宝的意外死亡赔偿。在这种时刻，用专业帮助美素家庭及时拿到应得的赔偿金是顾问能提供的最大安慰。顾问立即整理小宝的所有保单，并在第一时间发起了好赔代办服务，和大童专业的好赔专员一起推进。
  
 好赔专员梳理小宝保单，仔细分析保障责任，收集病历、费用清单等理赔资料。
  
 如果事情进行到这一步，基本上结果可能就固定了。各保险公司关于未成年人身故，都不会有太高的赔付，未成年人身故的保额根据保险法的规定是非常低的；尤其是重疾险未选择身故责任的情况比较普遍，大家都冲着“保人”去的。但是——
  
 顾问在梳理小宝的病历资料时，发现小宝 抢救期间发生重度昏迷，符合重疾险的“深度昏迷”责任。 重新填报理赔申请，向6家保险公司提交意外死亡和重大疾病理赔申请资料，最终小宝意外死亡+重大疾病一共获赔101万元。
  
 
  
                                          
 一年4000多元的保费，如果没有好赔专员的专业服务10万元身故理赔款到101万元理赔款，很可能会相差 90余万元  ！ 
  
 保险公司的 “赔付率” 一直都是有“定期排名公布”的，在银保监的治理下， 规范性“毋庸置疑” 。 绝大多数保险公司都会秉承：“不怕赔”，“不惜赔” 。 购买商业保险的“初心” ，不就 是“防范风险”、“转嫁风险” 嘛。但我们现在仍然面对着一个 尴尬的事实 ：保险公司只有“两不赔”：“这也不赔”，“那也不赔”。
  
 其实，“ 尴尬的背后” 有一个 无法忽视的事实 ： 信息不对称 。
  
 大家都知道商业保险的条款很复杂，内容很多，动辄几十页的一份保单。光是读完一遍都吃力，更何谈去弄明白如何上报，如何理赔，如何不遗漏？什么可以赔，什么不能赔，赔了什么还可以赔什么？
  
 还是那句话， 专业人做专业事 。 在创造幸福生活的同时，需要持久、安宁、从容的守护这份幸福，你的身边还缺一个优秀的保险经纪人 。
  
 
  
  
 --《保险理赔那点事儿 - 理赔篇》完。
  
 通过对小朋友自己买的那份商保进行梳理。发现：他的保单是在刚出生不久就买了，所以附加的“意外医疗”是以“无社保身份”购买的。除开每次免赔额100元，剩下部分可以100%报销。同时以“急诊就医”方式上报，且门诊未达到3天即更换到了儿童医院。也就意味着像爱尔眼科医院这样的非公立2级医院的那部分费用是可以报销的。剩下的部分，以转诊的方式通过“学平险”再来一次。
  
 今早收到理赔通知书，100元的免赔额两家保险公司都认了。于是，总共报销下来的钱，仅仅只比花费的钱少100元。
  
 保险经纪人 尽到了最大的努力，也给客户争取最大的利益 。
  
 算是完美解决。
  
 ----------《保险理赔那点事儿》全篇完。

6. 一道关于保险理赔题目，有些困扰到本人了，望相关人士帮忙解答

很多人认为保险骗人，坚持不买保险，保险名声一直不大好。深究其原因，这与理赔难脱不了干系。保险理赔难，到底谁该为此负责？保险公司，代理人，还是投保人？理赔是双方的事情，理赔难不是单方面造成的。作为投保人，应该破除对保险的偏见，冷静地看待理赔中的各项要求。同时，为了捍卫自己的利益，在保险上要多投入些精力。重视保险、学习保险知识，增强法律意识，投保时不违规，发生事故后遵循理赔流程，备齐理赔材料，清楚了解理赔前前后后这些事儿。一些优秀的保险公司已经开始着手改善理赔服务，正通过建立高效、顺畅的理赔系统，让消费者重塑信心。这是投保人的希望所在。保险理赔真难？见诸报端的保险理赔纠纷并不多，涉及的金额相较全国每年2000多亿元的理赔支出（中国保监会2007年统计数据），更是沧海一粟。但为什么在很多消费者心中，却有保险理赔难这个根深蒂固的印象呢？保险理赔难成因种种很多消费者，迟迟下不了购买保险的决心，就是因为担心事后理赔麻烦，甚至得不到赔偿；即便买了保险，也对将来理赔时会不会遇到麻烦心存隐忧。保险理赔，几乎成了阻碍公众选用商业保险的最大障碍。保险公司难辞其咎俗话说无风不起浪，在保险公司的实际理赔中，客观存在着惜赔现象。惜赔是一种现象，也是保险公司理赔时的一种心态。当保险公司的经营压力到一定程度，或者保险公司出于获得更多利润的需要，会对赔款进行一定控制，一般表现为拖赔、少赔、拒赔。当然，这与保险公司每年遇到大约10%～30%的欺诈赔款，而慎重对待保险赔付不无关系。保险公司作为营利性机构，追求利润最大化也很正常，但如果经营中有通过牺牲投保人利益而减少理赔支出的动机，只能是因小失大，甚至是得不偿失。良好的市场口碑对保险公司的业务开拓极为重要。而良好口碑建立起来非常难且缓慢，毁掉却很容易。很多保险公司都意识到了这个问题的严重性，加之监管力度加强，投保人维权成本降低，现在故意刁难投保人，该赔不赔的情况已大大减少。但保险公司分支机构众多，从业人员素质参差不齐，保险公司内部有利润考核要求，这类个案完全杜绝不太可能。有数据显示，当一家公司为投保人提供服务时，如果投保人感受良好，他会将他的经历告诉10个人；如果投保人感受不佳，他会将他的经历告诉50个人。所谓的"好事不出门，坏事传千里"。因此，即便现在保险公司在理赔问题上的态度已经摆正了，但早期因惜赔问题导致的恶劣影响消除起来还需要一定时间。部分代理人素质低劣一些保险代理人职业道德低下或专业知识贫乏，也是造成消费者感觉保险理赔难的一大原因。虚假的宣传与刻意或无意的误导，投保过程中的违规行为，比如夸大保障范围和理赔金额，代投保人签字，怂恿投保人不如实告知存在的疾病、多报收入等，都给投保人未来的理赔埋下了隐患。有些投保人，就是因为轻信了业务员的宣传，以为买了一份"什么都管"的保险，等到发生保险事故，满怀希望地到保险公司领取保险金时，才发现受了骗。到时候失望、气愤就很难避免了，也很容易将一个代理人的不良行为，迁怒于整个保险业，放大了保险理赔难。还有的保险代理人，虽然在消费者投保时没有什么违规行为，售后服务意识却非常淡漠；或者发现投保人失去加保及转介绍的能力后，在服务上就大打折扣，发生理赔时让投保人自己准备资料、去保险公司申请理赔。很多投保人并非专业人士，对理赔问题研究得也少，往往会由于准备的资料不全或不符合保险公司的要求，来来回回跑好几趟才能把事情办好。就算最后对理赔额并无异议，顺利地拿到了理赔款，但仍会发出保险理赔难的感慨。如果碰到保单业务员已经离开保险公司，保单变成"孤儿单"，也很容易出现上述现象。众所周知，绝大多数保险代理人的从业时间都很短，在保险公司间的跳槽流动率也超过其他行业。投保人自身的过错一些投保人、被保险人、受益人自身的过错也是造成理赔纠纷的一大原因。比较常见的过错包括，投保时不如实告知，隐瞒病史带病投保；不清楚具体的保险责任，比如投保时不仔细看条款，或者有时候就算代理人当时讲明白了，但时间一长就记不清或记错了，潜意识里自然是希望保得越多越好；代替被保险人签名；触发免责条款，如酒后驾车或无照驾驶，等等。其中最常见的错误行为就是因担心保险公司加费或拒保，在投保时怀着侥幸心理,不如实告知健康状况，希望即便发生保险事故也能躲过保险公司的调查，结果在理赔时病史败露，被保险公司拒赔。这些过错，与很多投保人对保险的重视程度不够、保险知识匮乏、法律意识淡漠有关。舆论导向推波助澜形成保险理赔难印象的原因，还涉及到媒体宣传和社会舆论导向问题。一个很浅显的道理，如果是一件被保险公司正常理赔的案例，报纸电视一般都不会报道，因为没有新闻性可言，"抓不住大众眼球"；只有发生了理赔纠纷的案例,即负面新闻，才可能见诸媒体，甚至被大肆渲染，因为这符合大众的关注取向。时间长了，自然会让消费者容易产生保险理赔难的印象。与保险公司相比，投保人是弱势群体，当理赔发生纠纷时，舆论从感情上会倾向于同情弱势群体，从而对保险公司产生一定的负面影响。在口口相传中，以讹传讹也很普遍。当一个人向另一个人讲述"保险理赔真难"的案例时，极少有人去深究案例的具体情况，如合同条款规定、出险情况、拒赔原因等，却热衷积极地传播"保险理赔难"这样一个看似深得人心的结论。根治理赔"痼疾"还需多方联手保险理赔难问题的症结在于多方面，若想改善这个沉疴已久的问题，需要监管部门、保险公司、投保人多方共同发力。监管力度增加从监管方面看，保监会对于保险公司的监督管理、违规处罚力度在逐年加大，严格的监管和高昂的处罚代价增大了保险公司的违规成本，能从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。同时，清理各种霸王条款也是行动之一，比如"重疾险风波"之后，保险行业协会出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾险的疾病定义、术语解释、除外责任等都做了规范。保险公司内控加强保险公司在代理人招聘、曝光违规行为、加强代理人职业道德和从业规范教育等方面也有所作为，并在努力做到对犹豫期内保单100%回访。为了解决部分代理人的短视问题，一些保险公司也在探索新途径来增加他们的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。重在个人努力外界的努力改变的是大环境，投保人个人对保险的重视才是关键。如果能努力学习一些保险知识，认真挑选代理人，投保时仔细阅读条款，发生保险事故及时报案，按照保险公司要求准备理赔资料，遇到问题随时与保险公司沟通，相信保险理赔不再会是难题。（李小燕）合理拒赔的9个原因保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？不如实告知在保险公司拒赔的原因中，未如实告知高居首位。在购买保险前，投保人一定要充分认识到不如实告知的严重后果。如果隐瞒或漏报保险公司在投保书中列明的情况，就可能既得不到应得保障，甚至连保费都拿不回来。方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，代理人也没有详细询问。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔。对于履行如何告知义务时容易犯的几个错误，以及如何履行如实告知义务，可参考本刊保险栏目小专题《绷紧如实告知这根弦》（2008年第3期）。再次提醒投保人，如果在发生保险事故前发现自己在告知环节犯了错误，应该及时与保险公司联系。大部分保险公司都会以秉持公正的态度来处理。超出保险责任范围保险只针对特定风险提供保障，每个保险产品都有规定的保障范围。只有保险责任范围内的事故，保险公司才管。平先生长期从事长途货运工作，2007年底为自己购买了一份意外险（含意外医疗保障）。2008年春节期间，平先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，平先生的亲属认为平先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。平先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了平先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。很多投保人对保险望文生义，比如以为买了车险，出了事故都能索赔；买了重疾险，得了什么大病都可以要求赔偿。每一份保险，都有自己特定的保障内容，理性的投保人，要以对自己负责的态度事前了解清楚自己买的产品的保险责任范围，而不是一味谴责保险合同是"霸王条款"。属免责条款范围在保险合同中，投保人不但要看能保什么的"保险责任"部分，还要重点关注"除外责任（免责条款）"。钱先生2007年2月份买了一份意外险。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀岩中不幸摔伤。经过医院治疗出院后，钱先生便到保险公司理赔，但被告知攀岩不属于意外险的保险责任，拒绝赔偿。钱先生回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将漂流、赛马、攀岩等列为保险的除外责任。目前所有的保险都有除外责任，比如车险中车辆超载出险、驾驶员酒后驾车等都不在保险范围内；重大疾病保险把遗传性疾病排除在外；以死亡为给付条件的保险对自杀、故意杀人等有除外规定。即使同一险种，不同产品对除外责任的规定也有不同，要格外注意。一般来说，高风险活动和危险项目都会被列入保险公司的免责条款。超出缴费宽限期不赔人寿保险大部分为长期合同，缴费期间有的长达几十年。投保人在缴费期间因出差、遗忘、暂时性经济拮据等原因可能会出现一些无法按时缴费的情形。为避免保险单轻易失效，保险公司一般给投保人一个宽限期，在宽限期发生保险事故的，仍给付保险金。但如果过了宽限期仍未交费，又没有保险费自动垫交条款保护的，保单就会进入失效期，发生保险事故就得不到赔偿了。彭先生2001年5月1日购买了某保险公司的终身寿险，缴费期30年。2003年起，彭先生由于生意亏损没有按时缴纳保费。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家属索赔时遭到保险公司拒绝，理由是彭先生的保单已经超出该公司规定的60日的宽限期，因此保单已经失效。《保险法》规定的宽限期为2个月。如果因某种原因，60天内都没有缴纳保费，投保人还有最后一次机会令保单"起死回生"，那就是申请保单复效。保单复效在合同效力中止之日起2年内办理均可办理，投保人要填写复效申请书，并按照保险公司的要求，重新提供健康声明书或到指定机构体检。他人代签名代签名是指在投保书、健康告知、授权委托书、保单回执及各类变更申请书等保险资料上，保险公司规定需客户（投保人、被保险人、受益人或监护人）亲笔签名却非本人签名的。如果违反了此规定，缺少亲笔签名这个要件，保险合同便不成立，理赔更是无从谈起。马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差，并且代理人也没有提出异议，马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今年马女士的爱人突然患了急性心肌梗，当她向保险公司提出索赔时，保险公司却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。为了避免不必要的麻烦和纠纷，即使夫妻，也不能想当然地代签投保人的名字,以免日后陷于被动。实在无法亲笔签名，需由他人代签的，在代签保险单时也一定要取得对方的书面授权书。如果已经代签名，要马上与保险公司联系，与保险公司协商解决。观察期内发生保险事故观察期又叫等待期，是指在保险合同签订后的一段时间内（通常为3个月到1年），如果被保险人患合同规定的疾病，或者因疾病身故，保险公司不承担赔偿责任。这种情况在健康保险中最为常见。黄先生2004年8月15日购买了一份某保险公司重大疾病保险，规定观察期为90天。2004年10月8日，黄先生被查出患有肝癌。通过翻阅相关条款，黄先生了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以提前获得足额保险金。于是他在2004年10月13日向保险公司提出理赔请求。保险公司查看保单情况后，以该保单还在观察期内，不需要承保为由拒绝赔付。没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效，投保人无法得到相应的赔偿。之所以会有这项规定，是保险公司基于防范风险的考虑，也防止带病投保造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时，从合同生效日算起，一般只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度不再有等待期。医疗费用重复索赔部分保险产品的赔付，依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失，根据实际损失情况进行补偿，不会让投保人从损失补偿中获利。郭女士以前买过意外险并经历过出险事故，虽然保险公司对其进行了赔付但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医疗费用险，哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007年初她又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007年12月，郭女士在餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险公司得到了赔付，但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第4条第4款规定，"费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。"即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。另外，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。理赔材料不齐备保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度，在很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而有些材料丢失或短期内难以取得，就会造成理赔延迟，严重者在保险有效期内会导致索赔失效。李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为10年。2007年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前后共半年时间，治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了，安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险，随即向保险公司提出理赔申请，在随后申请保险理赔时发现要补交病历、费用清单等资料，于是又跑了几次医院。折腾的筋疲力尽。按照他的话说，补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。为了让理赔更顺利、迅速，在发生事故后，就应马上向保险公司询问需要哪些理赔资料，并按照要求认真准备，理赔时一次提交齐全，免得给自己既添麻烦又误事。遗漏必要手续很多理赔纠纷都是由于投保人不了解保险条款，或未能按照理赔所需要的批转手续或正规程序而导致的。例如未办理转让手续等现象，都可能造成不必要的理赔矛盾。2006年7月，胡某以8万元价格从郎某处购买一辆轿车，该车登记车主为郎某。2006年5月，郎某为该车投保5万元第三者责任险，期限自2006年5月15日零时起至2007年5月15日零时止。胡某购买该车后未办理车辆过户登记手续，也没通知保险公司。2006年11月5日，胡某驾驶该车发生交通事故，造成1人死亡。经交警认定，胡某承担全部责任。索赔时，保险公司以胡某购买该车未及时通知保险公司且未办理保险转批手续而拒绝赔偿。《保险法》第34条规定："保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。"保险标的的转让（转卖、转让、赠与、变更用途等），多见于财产保险，如车险、家财险。因此，发生车辆、房屋转让时，一定要按保险合同的约定书面通知保险公司并办理批转手续。顺利理赔的4个步骤北京的赵先生携父亲到新疆游玩期间，其父不幸因意外事故身故。赵先生没有向保险公司报案，就匆忙在当地处理了丧葬事务。回京后，带着丧夫之痛的他到保险公司索赔时，却因拿不出必需的事故证明、尸体处理证明等材料，无法马上得到赔付。从北京到新疆，路途遥远，为了取得完整的理赔材料，赵先生不得不再跑一次，浪费了不菲的路费不说，也因此将理赔耽误了许多时日。很多人一提到理赔过程，就觉得头大。记者也遇到过像赵先生这样被理赔问题折腾得心力交瘁的读者。其实，只要了解了保险公司理赔的环节和步骤，对每步需要注意的事项做到心中有数，就会发现理赔门槛其实并没想象中那么高，理赔程序并不复杂，心里会踏实很多。及时报案《保险法》第22条规定，"投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。"发生保险事故（出险）后，相关人员（投保人、被保险人、受益人）应该尽快将保险事故的发生通知保险公司，称为报案，这是一项法定义务。报案是理赔申请的第一步，报案的及时与否对保险公司来说很重要，可能会关系到能否理赔：一方面，可以采取必要措施防止损失扩大，另一方面，可以及时调查发生经过、收集证据。不同的保险产品，对报案时间的限制不同，其中以意外险、家财险、车险和重大事故对报案时间要求最严格，有些甚至限定为保险事故发生后的24小时内。在保险合同中，都有"保险事故通知条款"一项，一定要按照要求去做。如果保单上没有标明具体的报案时限，也最好不要超过7天。报案可以采用书面方式，也可以采用口头方式。比如可以通过拨打保险公司服务热线（报案电话）、发送传真、委托代理人或直接到保险公司网点等方式报案。有几项内容是在报案时需要说明的。1.被保险人基本信息：姓名、身份证号码（或被保险人的出生日期）。2.保单的基本情况：保单号、投保险种、保险金额、保险期限、缴费情况等，其中以保单号尤为重要。3.保险事故基本情况：发生时间、地点、事故原因及损害现状、被保险人目前情况等。如果是财产险，还要告知相关机构的处理情况；如果是医疗保险，通知的内容还要包括就诊医院、诊断结果等。4.报案人基本信息：姓名、证件号码、与出险人关系、联络方式等，其中联络方式非常重要，要随时保持畅通。另外，对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件等，，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。Tip1采取电话报案的方式比较方便。很多保险公司的服务电话都是免费的，而且大部分保险公司都会对通话过程录音，并会在一定时间内留存录音。为稳妥起见，报案人还可以记下报案时间以及话务员的号码，以便需要时调取录音。提交相关材料《保险法》第23条规定："保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。"保险公司会根据提供的证明材料来确定立案与否，因此提供索赔申请材料是最关键也是最繁琐的一步。很多理赔申请就是因为证明材料不齐全、不清晰而需要提供补充证明和资料，耽误了时间。理赔申请的必备材料包括：被保险人身份证件原件和申请人身份证原件、保险合同正本、最近一次缴费凭证、《理赔申请书》，如果投保人不能去办理索赔，需要他人代办时，还要提交《理赔委托书》（注明授权范围）。完整无误地填写各种材料，并留存《理赔申请书》的客户联，是申请人需要留意的两件事。此外，根据情况不同，申请人还要提供其他必需的证明材料。事故类证明事故类证明大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。医疗类证明包括诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。受益人身份及与被保险人关系证明受益人身份证明（指受益人本人持身份证即可；若委托他人带领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明），受益人与被保险人关系证明（如夫妻关系、父母关系、子女关系证明）。Tip2理赔相关证明和资料可以按照保险合同中"索赔申请"的具体要求来准备。但保险公司相关人员也表示，由于某些原因，可能实际操作中的具体要求与合同中写明的会有微小区别。出险后应详细阅读保单并在报案时向保险公司工作人员咨询，以掌握应收集的理赔材料和其有效性。有条件的，还可对咨询过程做录音。等待审批按照保险公司要求，申请人提供了所有证明和资料后，保险公司工作人员会按照规定，对有关证据进行收集，以核实保险事故以及相关材料的真实性。如果没有发现问题，理赔申请会进入审核状态。案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后，计算给付金额，做出理赔结论。再经签批人复核无误后结案，保单受益人便可获得赔付了。从提交材料到结案需要一段时间，根据情况不同会有所差异。案情简单、保险金额较小、材料齐备的，理赔决定会很快作出；反之，调查过程会耗时较长，申请人等待的时间也比较久。《保险法》第24条，对保险公司理赔期限的规定为"应当及时作出核定"。在《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》中，对于"及时"的解释为，"一般为三十日，确有困难的除外"。目前，监管机构、各保险公司都尽量在缩短保险理赔等待时间上下功夫。比如，北京保险行业协会在2006年推出的《北京保险行业意外伤害保险、健康保险服务规范（试行）》中就规定，"对于符合索赔条件，且申请资料齐全、不需要进一步核实的理赔申请，保险公司应自受理之日起10个工作日内作出理赔决定，并及时将处理结果告知客户。对于10个工作日内尚无法确定处理结果的理赔申请，保险公司应将处理进展情况通知客户。"Tip3保险公司工作人员调查阶段，不仅需要相关部门及机关的配合，作为申请人，也要对保险公司提出的需要给予积极配合，否则会影响理赔款的及时支付。通知领款保险公司作出赔付决定后，会按照申请书上的联系方式及地址联系相关受益人领取理赔款。继承顺序如果受益人为指定受益人，则按照合同约定，按照指定顺序领取保险金。如果受益人为法定受益人，则必须由第一顺序继承人（配偶、子女、父母）领取，领取人领取前还要签署书面保证，保证由他通知到其他第一顺序继承人。若受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为领取。领取方式为了方便投保人，保险公司提供的支付方式为：现金、现金支票、转账支票或银行汇款等。如果采取现金领取方式，领取人需要提供相关证明。Tip4建议尽量提供受益人的存折复印件，选择为转账方式领取保险金，以减少现金风险。使用此方式前，需要与保险公司签订同意委托银行划账合同书。另外，提醒受益人不要向外人透露银行账户密码。
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7. 保险理赔实务问题解答

你好，你可以把你具体的保险理赔问题提出来，现在是什么情况，我尽量帮你解答【摘要】
保险理赔实务问题解答【提问】
你好，你可以把你具体的保险理赔问题提出来，现在是什么情况，我尽量帮你解答【回答】
一投保营业机动车损失保险的机动车甲,在保险期间内与另一机动车乙发生碰撞事故。机动车甲新车购置价(含车辆购置税)为100000元,保险金额为80000元,出险时实际价值为50000元,驾驶人承担主要责任,责任比例为70%,依据条款规定承担15%的免赔率,同时由于第三次出险,增加10%的免赔率。机动车甲的修理费用为40000元,残值为100元,对方机动车乙交强险应对机动车甲的损失赔偿2000元。试计算机动车甲的机动车损失保险的赔款。

答案：机动车损失保险赔款=(实际修复费用40000元-交强险赔偿金额2000元-残值100元)×(保险金额80000元/投保时新车购置价100000元)×事故责任比例70%×11-免赔率之和(15%+10%)]=15918元

问题：请问为什么保险金额80000元÷投保时新车购置价100000元？【提问】
因为你没有足额投保，如果你投保金额大于或者等于车子价值，就不需要计算这个比例的，因为你不足额投保，所以有个比例要计算【回答】
那请问有相应的公式吗【提问】
这个不是公式，是你们保单约定的【回答】

8. 买了保险以后怎么申请理赔？这个是非常重要的问题，可以收藏一下！