医保定点医疗机构违规处理

1. 医保定点医疗机构违规处理

法律分析：1、个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
2、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
3、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
4、定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
5、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
6、定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
7、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第六十四条 社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。
第六十七条 定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;
(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;
(三)违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

2. 医保定点机构一般违约包括

法律分析：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；　2、为非定点医疗机构、暂停协议医院提供医疗费用结算的；3、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4、被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；5、年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；6、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7、其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
　
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第八十七条 医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3. 医保定点机构一般违约包括

法律分析：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；　2、为非定点医疗机构、暂停协议医院提供医疗费用结算的；3、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4、被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；5、年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；6、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7、其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
　
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第八十七条 医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

4. 定点医疗机构违约情节和性质的轻重,可采取的处理方式有

对被取消定 点资格的医疗机构,自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格; (四)不予续签定点医疗机构服务协议。第十八条规定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格,应当在暂停期满前|0个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以.上材料之日起进行核查,经核查改正违规情况属实,整改工作措施有效的,自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。【摘要】
定点医疗机构违约情节和性质的轻重,可采取的处理方式有【提问】
您好，咨询律师为您服务！【回答】
亲亲，已收到您的问题了，目前咨询的人比较多哈~请稍等2分钟的哦【回答】
追回违约金额并扣下违约金额【回答】
对违规的定点医疗机构或部门]，视情节轻重、违规次数多少和造成的影响及基金损失的程度,分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理;【回答】
对被取消定 点资格的医疗机构,自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格; (四)不予续签定点医疗机构服务协议。第十八条规定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格,应当在暂停期满前|0个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以.上材料之日起进行核查,经核查改正违规情况属实,整改工作措施有效的,自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。【回答】
亲亲，您还有疑问吗？【回答】
对被取消定 点资格的医疗机构,自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格; (四)不予续签定点医疗机构服务协议。第十八条规定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格,应当在暂停期满前|0个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以.上材料之日起进行核查,经核查改正违规情况属实,整改工作措施有效的,自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。【回答】
您好，对于我提供的答案您还满意吗？如果有其他想问的话，您可以说一下，我这边也会尽力为您提供解答的哦！【回答】
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