我国医疗保险存在问题的原因

1. 我国医疗保险存在问题的原因

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重轿蚂、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗尘宴制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进闭兄埋一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2. 中国医疗保险存在的问题

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。望采纳
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3. 现今中国医疗保障制度面临着哪些问题

(一)医疗卫生的政府投入二式化与公立医院行为异化
近十年来，我国政府对公立医院的投入主要采取两种方式：一种是直接的财政投入，另一种是包括免税、药品和医用材料顺价加成以及检查检验高于成本定价等在内的政策性投入(其中免税部分在医疗机构中几乎可忽略不计)。两种投入方式一软一硬，财政投入相对不足，越来越软。政策性投入却越来越硬，逐渐成为政府投入的主渠道。

2　公立医院行为异化公立医院的改革是由政府设计和推动的，但改革后，公立医院的行为与政府改革的初衷渐行渐远。为了减轻财政负担并适应全国范围内经济体制改革的形势，从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革，政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既“吃”政府(财政投入)，又“吃”患者(高利收费)。药品、医用材料加成等政策性投入逐渐成为政府投入和医院补偿的主渠道。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益。直接取决于医院所占有的市场份额。

 
(二)社会医疗保险欠公平、低效率
20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90％左右的农民靠自费医疗。城镇内部不同人群间医疗保险同样不公平。1998年的医改方案首先将大量的乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等排除在外。
另一方面，以“第三方付费”为特征的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度缺乏对医方道德风险的有效控制。医疗服务市场的信息不对称与很强的专业性、技术性特征决定了供需双方地位的不平等：医生是专家、权威。
 
(三)“管办不分”、“管制俘获”与政事合一
医疗保险市场是由供方(医生)、需方(患者)和第三方即医疗保险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。政府对医疗服务提供方(医院和医生)、利用方(患者)和医疗保险方的有效监管，是医疗保险市场正常运转的必要条件。然而，在我国，政府的监管角色是混沌的。从医疗服务提供方面看，政府直接举办为数众多的医疗机构形成了典型的“父子”关系。医院是政府的行政附属单位，政府相当于总医院院长。由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。于是，医院对医生的权力(大处方)是激励的，政府对医院的趋利行为是默认的
 
(四)卫生保健体制二元化、政府责任间接化
新中国成立以后，我国逐渐形成了二元社会经济结构。十六大以来，坚持科学发展观，二元社会经济结构正在走向融合。但是，卫生保健体制却仍然固守二元化。医疗卫生方面，城市医疗卫生和农村医疗卫生是二元化的。农村卫生工作一直是卫生工作重点，但在实际运行中，重城市轻农村的格局始终没有改变，80％的卫生资源集中在城市，广袤的农村和大约70％的人口，只享有20％的卫生资源，造成基本医疗卫生的公平性和可及性差。
这样，处在不同地域和保险系统的居民只有区域内和系统内的小范围公平，难以保障人人享有公平的医疗待遇。这与我国卫生保健事业发展中政府财政投入分摊机制紧密关联。

4. 医疗保险的问题

医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。通过用人单位与个人缴费， 商业医疗报销是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗与住院医疗。

5. 医疗保险的问题

1.商业医疗险和社保的保险范围是一样的。自费药不报。
2.商业医疗险也是补充性质的，就是报销额度不会超过实际花费金额。
3.商业险和社保不能重复报销，只是报销社保报销后的余额，自费药不报。 
4.如果一年交一千元，在三级甲等医院花10000元，能理赔多少？按百分之多少报？
  a.假设年交一千元购买了2万的商业险。报销比例是80%
（10000--自费部分--社保报销部分）*80%= A  A<2万，赔付A。
   b..假设年交一千元购买了2万的商业险。报销比例是80%。假设你住院花费10万。
  （10万--自费部分--社保报销部分）*80%= B  B>2万，只能报2万，不能超过购买金额。 

先报社保、农合，再报商业险。

6. 有关医疗保险的问题

问1：职工参加基本医疗保险缴费谁承担？答：基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同承担。具体缴费比例由各地地区根据实际情况确定。北京市企业承担10%， 个人承担2%+3元。问2：哪些情况不归基本医疗保险支付？答：（1） 应当从工伤保险基金中支付的；（2） 应当由第三人负担的；（3） 应当由公共卫生负担的；（4） 在境外就医的。问3：退休后还需要缴纳医疗保险费用吗？《60岁退休但社保还没缴够15年，我的养老金是不是就没了？》答：达到法定退休年龄时累计缴纳达到国家规定年限，退休后不再缴纳基本医疗保险，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。问4：医疗保险跨地区缴费累计计算吗？答：个人跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。问5：职工患病如何计算医疗期？答：自职工病休之日起开始计算，在规定的时间内累计病休时间达到规定医疗时限视为医疗期满。连续病休的，其节假日（公休、假日和法定节日包括在内）按病休是计算。问6：异地就医费用如何报销答：异地就医有两种报销方式：（1）持卡结算：先办理异地就医住院医疗费用直接结算备案（选定异地就医医院，目前只能办理住院）。（2）手工报销：在外地定点医院看病，符合北京医保规定的门急诊、住院费用，都可以回来在社保所手工报销。

7. 医疗保险存在的问题

一,我国医疗保险制度存在的问题      (一)尚无社会医疗保障法律,相关制度设计公平性不够      一方面,缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位,只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规,这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如:医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外,社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大,管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。      (二)社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性      三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标,分立运作,保险保障水平不一。从筹资方面看,城镇职工医疗保险人均筹资额最高,筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主,国家财政补贴比重较小,退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度,农民自愿参加,由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低,以至于无法在较大范围内实现风险共担。      (三)患方筹资的分担模式不合理      目前,我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导;另一方面由于患者的认识不到位,此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜,由于没有很好的医疗风险分担途径和方法,疾病已成为导致贫困的重要因素之一,也成为评价社会不公平的指标。      (四)医院可能拖医保改革的后腿      医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构,要维持日常运转,国家财政拨款只能满足它50%的需要,另外50%则主要靠卖药。另外,医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一般的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。      (五)商业医疗保险深度低,缺乏高素质的复合型人才      在这方面也存在两大问题:一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄,保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称,很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生,而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率,必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑,必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计,目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务,但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求,且大多数是以附加险的形式存在,业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小,发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能,其专业技术性要求很高,这就要求建立一支既懂保险和法律,又有一定临床经验的管理队伍,才能保持商业医疗保险业务的稳健发展,但由于多种因素的影响,保险公司非常缺乏这类人才。      二、进一步深化医疗保险制度改革的建议      (一)明确政府在医疗保障制度建设中的责任      政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任,理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面:政府要强化投入责任,确保卫生事业公益;要建立基本卫生服务,以实现全民基本医疗保障;还要规范政府间卫生事权分担体制与机制,并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面:政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面:要建设积极政府与强势政府,建立起医疗保障行政与监管的垂直体制,进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时,政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制,以切实提高行政效率,全面提高全体社会成员健康水平。      (二)加强医疗保障立法,创造健康稳定的制度运行环境      由于医疗保障权是“天赋人权”,保证这项权利的前提,就必须通过制定社会保险等方面的法律,来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设,尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度,以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。      (三)深化体制改革,完善社会医疗保险制度      首先,加强社会医疗保险制度间的衔接,以建立不同医疗保障制度间流动的通道,为最终打破身份制,实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次,进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革,深入推动三项医疗保险制度的发展。再次,要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助,来健全财政补偿机制。同时,还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设,确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格,确保医院在减少药品收入的同时,得到一定的合理补偿      (四)加大对医疗保险资金征缴,建立社会医疗救助制度      不仅要完善税收政策,加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金,以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金,员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革,按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序,按照先正规就业人群、后非正规就业人群,最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法,提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。      (五)扶持各类商业医疗保险的发展      政府应加大商业保险宣传力度,以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识,以利于有效控制费用为目标来开设险种,积极进行商业医疗保险试点。同时,还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险交给商业医疗保险经营,通过实施更加优惠的税收政策,大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。      (六)选择合适的医疗支付方式      支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为:后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费;预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点,我们应从实际出发,采取几种方式相结合的付费制度,妥善处理医、保、患三方利益关系,并有效控制医疗费用支出。

8. 医疗保险的问题

新生儿不可以用父母的医疗保险报销，可以办理新生儿自己的医疗保险，住院报销。
    城镇户籍新生儿，自出生之日起3个月内到社区或居委会办理医疗保险手续，并一次性缴纳对应年度全年居民医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。
    
    对于出生后超过3个月以上参保缴费的，仍按自缴费次月起享受居民医疗保险待遇的规定执行。因住院或门诊规定病种治疗发生的支付范围规定内的医疗费用。新生儿医疗保险基金在一级、二级、三级医疗机构的支付比例分别为80%、65%和55%。
    
住院报销须注意：住院时使用新生儿的名字，尽量避免使用“某某之子”或“某某之女”的名字；告知医生已参加居民医保，尽量使用医保报销目录内药物和治疗方式，少使用自费药品
    
参保后新生儿需住院的，须在住院时持“住院证”到参保的人力资源社会保障服务中心开具无卡证明，并交至医院医保办，住院时凭无卡证明办理住院手续。出院结算时，使用医保结算系统结算，只支付个人自负部分。