医保结算清单是什么

1. 医保结算清单是什么

每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水。据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样，但大同小异，关键是要弄清楚几个关键词的含义。总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。自费费用：医保目录范围以外的费用。部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法=总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线，其中共付段医保支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%；共付段参保人支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×14%。对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算方法=（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。此时，医保记账合计=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%+（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。广州市医保局规定，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同；不同类型的参保人，起付标准不同。因此，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息。需要注意的是，医保记账金额并不是简单的“住院总费用×报销比例”，而是在剔除自费费用、起付标准、部分项目自付费用后，按照基本医疗保险统筹共付段费用的情况，按比例进行医保报销。
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2. 医保结算清单

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是DRG/DIP的重要数据来源。为进一步提高医保结算清单数据质量，加快医保结算清单全面落地应用。国家医保局对《医疗保障基金结算清单》（医保办[2019]55号）和《医疗基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发[2020]20号）进行了修订。值得注意的是，本次修订面向全国范围不同于2020年仅针对部分试点城市，体现了医保结算清单的全国统一。一、基本要求的变化医保结算清单数据指标由原190项增加至193项，其中基本信息部分由32项减少至31项、门诊慢特病诊疗信息部分无变化仍为6项、住院诊疗信息部分由57项增加至58项、医疗收费信息部分由95项增加至98项。除源文件中“医疗住院收费票据”，新版本增加“医疗门诊收费票据”项，对应门诊慢特病。增加对门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代码》。将原仅“标注‘*’的代表选填数据指标，其他项目为必填数据指标，有则必填，无则空项处理。二、数据采集标准变化基本信息数据指标1.清单流水号：修改生成原则为，为每家定点医疗机构单独生成顺序码。2.定点医疗机构名称：由按照《事业单位法人证书》或《营业执照》登记的机构名称填写。修改为，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。3.定点医疗机构代码：由患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码。修改为，为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上，获取的本机构代码。

3. 医保结算清单

HC3i导读:      修订后有哪些新变化,我们在上报医保结算清单时需要注意哪些要点,本文为您解读。
      近日,为进一步提高医保结算清单数据质量,加快医保结算清单全面落地应用,根据《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》(医保办发〔2020〕51号)等文件要求,结合应用地区实际情况,国家医保局对《医疗保障基金结算清单》(医保发〔2019〕55号)和《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(医保办发〔2020〕20号)进行了修订。      修订后有哪些新变化,我们在上报医保结算清单时需要注意哪些要点,为您解读:01清单样式变化


02基本信息变化      1.《规范修订版》基本信息第二条:医保结算清单数据指标共有193 项(原190项),其中基本信息部分31 项(原32项)、门诊慢特病诊疗信息部分 6 项、住院诊疗信息部分58项(原57项)、医疗收费信息部分 98 项(原95项)。
      2.《规范修订版》基本信息第四条,增加“医疗门诊收费票据”,对应新增门诊慢特病;      3.《规范修订版》基本信息第五条,增加“门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代码》”内容。      4.《规范修订版》基本信息第七条,删除“凡栏目中标注“*”的代表选填数据指标”,强调“所有项目均为必填数据指标,有则必填,无则空项”。      5.《规范修订版》基本信息第九条为新增:门诊慢特病患者无需填报“住院诊疗信息”,住院患者无需填报“门诊慢特病诊疗信息”。      6.《规范修订版》基本信息第十条为新增:清单存储及保管要求。医保部门及医疗机构应妥善保管结算清单。为保证清单的客观真实及法律效力,依据《中华人民共和国电子签名法》《关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》(财会〔2020〕6 号)及《财政部关于修改的决定》(财政部令第 104 号)等文件相关规定,清单经可靠的电子签名并归档后可以电子结算清单的形式存储保管, 也可以打印后加盖经办人签章,以纸质结算清单的形式存储保管。03数据采集标准变化(一)基本信息数据指标。      1.流水清单号:新增“流水号码的设置为每家定点医疗机构单独生成顺序码。”的描述;      2.定点医疗机构名称:由按照《事业单位法人证书》或《营业执照》改为按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。      3.定点医疗机构代码:由原“患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码”,改为“国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上,获取的本机构代码”。      4.医保结算等级:明确是“医保管理信息数据子集中的定点医疗机构收费等级,分为一级、二级和三级。”      12.年龄不足1岁,明确年龄按天龄计算。      26.医保类型:根据国家医保政策规定,医保类型(1)职工基本医疗保险、(2)城乡居民基本医疗保险、(3)其他医疗保障(根据国家或地方相关保障政策列明,如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发〔1998〕44 号)》规定的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人)。      27.特殊人员类型:为医疗救助资助的参保人员:(1)特困(2)低保对象、(3)返贫致贫人口、(4)其他困难群众(各地根据本地保障政策规定的其他困难群众类型自行添加)。      29. 新生儿入院类型:增加“如果有两种或两种以上情况,该项目可以多选。”描述      30.新生儿出生体重(g):增加多胞胎情况说明"若多胞胎,以半角逗号隔开";增加“上述新生儿指从出生到 28 天的婴儿,出生日为第 0 天。”描述。(二)门诊慢特病诊疗信息数据指标。      3.病种名称:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种名称。      4.病种代码:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护地方门诊慢特病病种获得的统一 病种代码。(三)住院诊疗信息数据指标。      17.术者医师代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码      19.麻醉医师代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。      20.手术及操作起止时间:手术开始时间指手术医师正式开始手术(即:“刀碰皮”)的时间;手术结束时间指手术医师完成全部手术操作的时间。      21.麻醉起止时间:麻醉开始时间指麻醉医师正式实施麻醉(全麻指开始麻醉诱导、局麻指开始注射药物)的时间;麻醉结束时间指手术结束离开手术室的时间。      25.重症监护病房类型*:增加“(7)ICU(综合)”。      28.合计(_时_分):原为“合计小时”。      31.输血计量单位:给予患者输入体内的各成分血的计量单位,参照《输血品种代码表》(CV 填写。并附具体码表。      36.主诊医师代码*:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。      37.责任护士姓名:在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。      38.责任护士代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保护士代码。(四)医疗收费信息数据指标。      5.金额合计:金额合计项目单独强调含“日间手术收费、单病种收费”。填报口径按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写(此填报口径见说明四)。原填报口径为另行下载。      6.“XX(按病种收费名称+代码)”:为新增,指按病种(如:单病种、日间手术)向患者收费。原则上按病种付费的患者,无需填写“床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费”14项收费项目。      7.补充医疗保险支付:保障患者基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。      职工大额补助(含部分省份的职工大病保险):对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。      居民大病保险:对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障      10.个人负担:参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在门诊、住院就医和药店购药时,按照有关规定由企业补充基金支付的金额个人负担的费用, 可分为个人自付和个人自费。      个人自付:患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额,(个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上,含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分),以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。      个人自费:患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。      11.其他支付(仅含一单制结算的基金或资金):患者本次就医所发生的医疗费用中除基本医疗保障支付外由企业补充、商业保险等基金或资金支付的费用。      12.个人支付:患者本次就医所发生的医疗费用中实际由个人支付的费用,分为个人账户支付和个人现金支付。      (1) 个人账户支付:用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用)。      (2) 个人现金支付:个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。      上述部分项目勾稽关系:金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担;个人负担=其他支付+个人支付。      来源:医有数

4. 医保结算清单

法律分析：总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。
自费费用：医保目录范围以外的费用。
部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元00×5%。
起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。
统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线，其中共付段医保支付费用总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%；共付段参保人支付费用总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×14%。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

5. 医保结算清单用于

医疗保障标准化一直是医疗保障的重要工作。自国家医保局成立以来,先后多次发文强调要加快全国统一的医疗保障标准化体系,制定各项医疗服务保障标准,形成全国医疗保障“通用语言”,为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。      2020年5月8日,《国家医疗保障局办公室印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)文件对医保结算清单各项的规范填写进行了详细的说明和指导。本文就通过对医保结算清单进行解读,带大家理解其编制的目的和意义。一、医保结算清单结构解析      医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。      医保结算清单主要包括四个部分,共计190个数据项。


      医保结算清单样式图基本信息      基本信息部分包括32个数据项,主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别,包括就医信息、患者信息、医保信息三个部分。其中患者信息中新生儿年龄、新生儿入院类型、新生儿体重等都是DRG分组的重要依据。      2019年10月,国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一发布、统一管理”的原则制定了各项医疗保障标准,形成全国医疗保障“通用语言”,公布了《医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》和国家医疗保障15项信息业务编码标准,这为医保结算清单中的基本信息提供了填写规范。门诊慢特病诊疗信息      门诊慢特病诊疗信息部分包括6个数据项,主要用于参保患者门诊发生的高血压、糖尿病药物统筹基金支付和结算。      由于DRG只适用于60天以下的住院病例,不适用于资源消耗不确定性较大的慢性病例和门诊病例,因而与DRG关系不大。住院诊疗信息      住院诊疗信息部分共计57个数据项,用来记录患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程。该部分数据采集主要来自于住院病案首页,是DRG细分组的重要数据来源。其中主要诊断决定了第一层分组结果——MDC大类,主要诊断、手术及操作决定了第二层分组结果——ADRG组别,其他诊断、呼吸机使用时间、护理天数等信息决定了第三层分组结果——DRG细分组别。当然,疾病代码、手术及操作代码使用的是国家医保局已经统一的医保版ICD-10和ICD-9-CM-3的编码版本。      同时该部分为医保基金合理支付提供诊疗依据,例如为DRG支付方式下的低码高套、按项目付费下的过度用药等违规行为提供必要信息。医疗收费信息      医疗收费信息部分共计95个数据项,主要反映参保患者的实际医疗费用,包括医疗费用信息和申请结算信息两个部分。      医疗费用信息中设置了“甲乙类”,可以体现出医保基金的使用情况。      医疗费用信息填报口径与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致,解决了原医保结算单存在的收费项目杂乱、收费标准不一的情况。      虽然病案首页也有医疗收费信息部分,但是医疗项目收费分类与《全国医疗服务价格项目规范》(2012版)相匹配,有三级分类,存在一级分类过粗,三级分类过细的问题。因而,医保结算清单中医疗收费信息部分采用最新版《医疗收费票据(2019版)》,保证医院提供给患者的收费凭证(票据)与其提供给医保的费用申请凭证(清单)保持一致,还保证了各地医疗服务项目可被覆盖。      最后,该部分信息为医保费用申报提供核查依据,也为DRG付费的相对权重计算和调整提供费用数据。二、医保结算清单集“百家所长”从以上结构中,我们看出医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。      这种设计思路既保留了原有填写习惯,也形成了适用于包括各级各类定点医疗机构、除普门外各种医疗服务、现行各种医保支付方式等在内的普适性特征。      医保结算清单采用“只采不填”的采集原则,从医院电子病历系统、HIS系统、ERM系统直接采集,不需要人工手动填报,这降低了医院的工作量。      我们可以看出医保结算清单主要有三大功能。一大功能是用于医保审核与结算。通过构建诊疗规则库,将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析,对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理,提高医保基金的使用效率。一大功能是为DRG付费提供统一的医保信息采集标准,是各地医保局DRG数据采集的“唯一来源”。医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度,有利于院内进行成本管理、临床路径管控。一大功能是方便医保局进行数据统计分析。医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准,可为CHS-DRG的细分规范提供统一、高质量的数据标准,方便后期国家医保局对权重、费率的测算,也方便为不同地区医院提供科学对标数据。此外,还为推动全国临床路径建立,提供了大数据支撑。三、医保结算清单与病案首页的区别      以上部分的解读中,有些许提及到医保结算清单与病案首页的不同。下面我们通过一个表格系统化来看医保结算清单与病案首页不同在哪里。
      医保结算清单与病案首页的区别      以上就是本期文章的全部内容啦,下期我们将根据《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》,为大家用实例讲解医保结算清单的填写,敬请关注????End

6. 医保结算单是什么

法律分析：每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。医保结算清单有两种，一种是医院直接结算，另一种是社保结算报销清单，这种结算单在商业保险医疗赔付中经常会用到，因为有些医疗保险的赔付比例含医保和不含医保的赔付比例会不一样。清单一般都会明细总费用，统筹费用，自费费用三个项目。商业保险报销需要提供结算单一般就是报销自费部分。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

7. 医保结算单是什么

医保结算单,是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。      每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单,上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。      医保结算清单有两种,一种是医院直接结算,另一种是社保结算报销清单,这种结算单在商业保险医疗赔付中经常会用到,因为有些医疗保险的赔付比例含医保和不含医保的赔付比例会不一样。      清单一般都会明细总费用,统筹费用,自费费用三个项目。商业保险报销需要提供结算单一般就是报销自费部分。      满足医保报销的条件      但是并不是什么情况都可以用医保卡报销的,要想成功报销,就必须满足以下条件。      1、定点医院      患者必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。      2、符合三个目录      使用“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围之内规定的药品、诊疗项目和设施,并且符合限定支付范围规定。      3、符合急诊情况      如果患者需要急诊,那么在本地或者异地的定点医院都可以报销。      医保结算单去以下地区打      1、社保中心打印:携带个人的身份证和医保卡,到当地的社保中心服务大厅,请工作人员帮忙打印。      2、社保官网打印:登录当地的人力资源和社会保障网,输入身份证号码、验证码等信息登录,然后就可以查询和打印了。      3、医保报销清单在医院结算窗口,结账的时候打一份清单,然后医院盖骑缝章。      法律依据:      《中华人民共和国社会保险法》      第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。      第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

8. 医保结算单是什么

医保结算单，是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。医保结算清单有两种，一种是医院直接结算，另一种是社保结算报销清单，这种结算单在商业保险医疗赔付中经常会用到，因为有些医疗保险的赔付比例含医保和不含医保的赔付比例会不一样。清单一般都会明细总费用，统筹费用，自费费用三个项目。商业保险报销需要提供结算单一般就是报销自费部分。满足医保报销的条件但是并不是什么情况都可以用医保卡报销的，要想成功报销，就必须满足以下条件。1、定点医院患者必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。2、符合三个目录使用“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围之内规定的药品、诊疗项目和设施，并且符合限定支付范围规定。3、符合急诊情况如果患者需要急诊，那么在本地或者异地的定点医院都可以报销。医保结算单去以下地区打1、社保中心打印：携带个人的身份证和医保卡，到当地的社保中心服务大厅，请工作人员帮忙打印。2、社保官网打印：登录当地的人力资源和社会保障网，输入身份证号码、验证码等信息登录，然后就可以查询和打印了。3、医保报销清单在医院结算窗口，结账的时候打一份清单，然后医院盖骑缝章。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。