山西省大病医疗保险条例,山西省大病医疗保险报销范围

1. 山西省大病医疗保险条例,山西省大病医疗保险报销范围

 各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：?    　　城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2013年以来，阳泉、运城等市相继启动了大病保险试点工作，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的群众受益，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，结合我省实际，经省人民政府同意，现提出以下实施意见。?    　　一、基本原则和目标?    　　（一）基本原则。?
    
      　　1.坚持以人为本、统筹协调。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。?    　　2.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。?    　　3.坚持稳步推进、持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。?    　　（二）主要目标。?    　　底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。?    　　二、资金筹集?    　　（一）资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。?    　　（二）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，筹资标准原则上不低于城乡居民基本医保筹资标准的5%、不高于10%。对已开展大病保险试点的统筹地区，可暂按原有标准执行，与商业保险公司签定的合同期满后规范到现行标准。?    　　（三）统筹层次。为了增强大病保险资金抗风险和共济能力，提高保障水平，实现参保人医保关系转移接续和方便群众异地就医，放大大病保险保障效应，城乡居民大病保险实行市级统筹，由市城乡居民基本医保经办机构负责本辖区的大病保险资金的划拨和管理。待条件成熟后，实现省级统筹。?    　　三、保障内容?    　　（一）保障对象。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人。?    　　（二）保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。?    　　合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用（见附件1）。?    　　（三）保障水平。参保人住院发生的合规医疗费用，个人自付超过1万元以上的部分，由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。?    　　1.支付比例。采取分段计算、累加支付的办法，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例：起付标准以上至5万元（含5万元）、5万元至10万元（含10万元）、10万元至20万元（含20万元）、20万元至30万元（含30万元）、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。?    　　2.二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。?    　　3.逐步提高支付比例。大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，由省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门及时调整大病保险政策，进一步提高支付比例，更有效减轻个人医疗费用负担。?    　　四、保险承办?    　　（一）支持商业保险机构承办大病保险。省人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市级政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；至2018年，试行免征保险保障金。招标采购代理机构不得收取中标服务费、履约保证金等增加大病保险成本费用的支出项目。?    　　（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。具有大病保险经营资质的商业保险机构自愿参加投标。为进一步提高经办服务水平和质量，要引入竞争机制。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任（见附件2）。?    　　（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构盈利率控制在3-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损，由商业保险机构自行承担。?    　　（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。?    　　五、监督管理?    　　（一）加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。民政等部门要对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，及时落实相关救助政策，发挥托底保障功能。各相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。?    　　（二）规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。?    　　（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。?    　　（四）建立大病信息通报制度。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。各地基本医保主管部门牵头协调系统开发商，就基本医疗系统与商业保险公司大病业务系统对接工作进行统筹安排。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。?    　　六、组织实施?    　　（一）强化组织领导。各市人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定具体实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保底前全面推开。    　　省人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各市实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。?    　　（二）做好制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。?    　　（三）加强政策宣传。各地、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。?    　　本实施意见自印发之日起施行。原《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发〔2013〕334号）同时废止。??
  

2. 山西省医保大病范围

法律分析：1.参保人员住院发生的合规医疗费用，个人自付超过1万元以上的部分，由大病保险资金按规定报销2.年度内累计发生的医疗费用最高报销限额为40万元。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

3. 山西省医保大病范围

山西省农村基本医疗保险报销范围农村医疗保险补偿范围与标准1、门诊补偿：(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。(5)中药发票附上处方每贴限额1元。(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院补偿(1)报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。3、大病补偿(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。参考资料：不属报销范围1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；5、报销范围内，限额以外部分。
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4. 山西省大病保险有什么规定

您好！大病医保是基本医疗保险的必要补充，凡参加机关事业单位职工基本医疗保险的单位及其参保职工，必须参加职工大病医疗保险。大病保险即重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。专家提醒您，对于单个人来说，不仅需要大病医保，也是需要大病保险的，至于如何选择合适的大病保险产品，建议您一定要多和保险公司沟通，了解各家保险公司在这些方面的规定，然后结合自身特点，选择一个专业的类似如的投保平台。希望以上回答可以帮到您，若您还想了解更多信息，您可以查询我的百度空间，您还可以通过百度hi与我进行互动。
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5. 山西省24种重大疾病是哪些

您好，查到山西省公安厅23种重大疾病
1、儿童白血病 2、儿童先天性心脏病3、终末期肾病（尿毒症）4、妇女乳腺癌 5、宫颈癌 6、重性精神病 7、耐多药肮结核 8、艾滋病机会性感染 9、肺癌 10、食道癌 11、胃癌 12、结肠癌 13、直肠癌 14、血友病 15、慢性粒细胞白血病 16、唇腭裂 17、I型糖尿病 18、甲亢 19、急性心肌梗塞 20、脑梗死 21、儿童苯丙酮尿症 22、儿童尿道下裂23、包虫病【摘要】
山西省24种重大疾病是哪些【提问】
您好，查到山西省公安厅23种重大疾病
1、儿童白血病 2、儿童先天性心脏病3、终末期肾病（尿毒症）4、妇女乳腺癌 5、宫颈癌 6、重性精神病 7、耐多药肮结核 8、艾滋病机会性感染 9、肺癌 10、食道癌 11、胃癌 12、结肠癌 13、直肠癌 14、血友病 15、慢性粒细胞白血病 16、唇腭裂 17、I型糖尿病 18、甲亢 19、急性心肌梗塞 20、脑梗死 21、儿童苯丙酮尿症 22、儿童尿道下裂23、包虫病【回答】

6. 山西大病医保的大病是怎么规定

山西大病医保的大病规定如下：大病一般是指般是心肌梗死，脑梗死胃癌，肿瘤疾病，儿童白血病，肿瘤疾病，这些重大疾病治疗的医药费非常高，而且随时有生命危险，一般的家庭难以承担昂贵的医疗费。大病医保报销范围 ：1、恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗；2、重症尿毒症门诊血透腹透治疗；3、肾移植后的抗排异治疗；4、精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：1、未经批准在非定点医院就诊的；2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；3、因本人违法造成伤害的；4、因责任事故引起食物中毒的；5、因自杀导致治疗的；6、因医疗事故造成伤害的；7、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

7. 山西省办理大病救助需要多长时间

亲亲您好~~申请国家大病救助的时间，在申请后等待20天左右就能知道申请有没有通过了。救助对象在合作医疗应报销费用后的1个月内提出申请。由申请人向户口所在地的村居委会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗已报销费用凭证、实施救助凭证、病史材料、五保证等原件及复印件。乡镇人民政府对村居委会上报的申请表和有关材料进行逐项审核，通过入户调查、邻里访问等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行核实，对符合医疗救助条件的上报市民政局审批。市民政局对乡镇上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。【摘要】
山西省办理大病救助需要多长时间【提问】
亲亲您好~~申请国家大病救助的时间，在申请后等待20天左右就能知道申请有没有通过了。救助对象在合作医疗应报销费用后的1个月内提出申请。由申请人向户口所在地的村居委会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗已报销费用凭证、实施救助凭证、病史材料、五保证等原件及复印件。乡镇人民政府对村居委会上报的申请表和有关材料进行逐项审核，通过入户调查、邻里访问等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行核实，对符合医疗救助条件的上报市民政局审批。市民政局对乡镇上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。【回答】

8. 山西省大病保险病重种

“二次报销”就是城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。医保二次报销需要的资料：领取二次补助时，请持享受二次补助人员本人的二代居民身份证、本人的本市银行卡或存折(农商银行账号除外)的原件及复印件;若不是本人前来办理，还需提供代办人的二代居民身份证的原件及复印件。报销金额：“分段计算、累加支付”。在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。报销方法：起付金额以上报50%或60%首先大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内这个人看病总费用进行报销，费用超过一定额度，不管参保人患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入(简称起付金额)，超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万以内，由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。新农合同理，不过新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入，超出的个人自付纳入报销范围。一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来，所以具体报销工作暂未开始。
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