保险知识讲之保险理赔

1. 保险知识讲之保险理赔

     　　一、什么是保险理赔 
       　　保险理赔是指在保险标的发生风险事故后，保险人对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。保险理赔并不等于支付赔款，但是保险理赔对于保险人来说具有重要的意义。从法律角度看，保险人无论是否支付赔款，保险理赔是履行保险合同的过程，是法律行为。也就是说，被保险人或受益人提出索赔要求，保险人就应按照法律或合同约定进行处理。从经营角度看，保险理赔充分体现了保险的经济补偿职能作用，是保险经营的重要环节。保险理赔也是对承保业务和风险管理质量的检验，通过保险理赔可以发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的漏洞和问题，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据;保险理赔还可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。
        　　二、保险理赔的基本原则 
       　　对被保险人来说，参加保险的目的是在保险事故发生时能够及时获得保险补偿，解除自己的后顾之忧。对保险人来说，理赔功能的切实发挥足以体现保险制度存在的价值。因此作为保险经营过程中的关键环节，保险理赔须坚持以下三项原则：
        　　(一)重合同、守信用 
       　　保险人和被保险人之间的权利和义务关系是通过保险合同建立起来的，处理赔案是保险人履行合同中所约定的赔偿或给付义务的过程。保险合同对保险责任、赔偿处理及被保险人的义务等等作了原则性的规定，保险人应遵守条款，恪守信用。
        　　(二)主动、迅速、准确、合理 
       　　所谓“主动、迅速”，是指保险公司在处理赔案时积极主动，及时深入现场进行查勘，对属于保险责任范围内的灾害损失，要迅速估算损失金额，及时赔付。所谓“准确、合理”，就是保险人应正确找出致损原因，合理估计损失，科学确定是否赔付以及赔付额度。任何拖延赔案处理的行为都会影响保险公司在被保险方心目中的声誉，从而影响、抑制其今后的投保行为，甚至造成不良的社会影响和后果。因此，保险人在理赔时，应主动了解受灾受损情况，及时赶赴现场查勘，分清责任，准确定损，迅速而合情合理地赔偿损失。
       　　为了保护被保险人的利益，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定;情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果 通知 被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”上述《中华人民共和国保险法》的规定，也体现了贯彻“主动、迅速、准确、合理”的原则。
        　　(三)实事求是 
       　　被保险人或受益人提出的索赔案千差万别，案发原因也错综复杂。对于某些损失发生的原因交织在一起的赔案，有时根据合同条款很难做出是否属于保险责任的明确判断，加之合同双方对条款的认识和解释上的差异，会出现赔与不赔、赔多与赔少的纠纷。在这种情况下，保险人应既要严格按照合同条款办事，又不违背条款规定，还应合情合理、实事求是地对不同案情的具体情况进行具体分析，灵活处理赔案。
        　　三、寿险 理赔的流程
       　　从保险事故的发生到保险人做出赔款决定以及被保险人或受益人领到保险金的整个过程，需要经过一系列工作环节和处理流程。在通常情况下，一个索赔案件的处理一般要经过接案，立案，初审，调查，核定，复核、审批，结案、归档七个环节。在每个环节都有不同的处理要求和规定，以保证理赔有序和高效地进行。
        　　(一)接案 
       　　接案是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。
       　　1.报案。报案是指保险事故发生后，投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
       　　①报案的方式。报案人可以采用多种方式将保险事故通知保险人，可以亲自到保险公司当面口头通知，也可以用电话、电报、传真、信函等方式通知保险公司，当然也可以填写保险公司事先印制的事故通知书。其目的是将保险事故信息及时传递到保险公司，以便保险公司采取相应措施及时处理。
       　　②报案的内容。报案人应在保险条款规定的时间内，及时将有关的重要信息通知保险公司的接案人。报案时需要提供的信息包括：投保人的姓名、被保险人或受益人的姓名及身份证件号码、被保险人的保单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号、联系地址及电话等。
       　　③接案的要求。接案人员对报案人提供的信息应做好报案登记，准确记录报案时间，引导和询问报案人，尽可能掌握必要的信息。接案人员应根据所掌握的案情，依据相关的理赔规定，判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施，并在《报案登记表》中注明。对于应立即展开调查的案件，如预计赔付金额较大、社会影响较大的案件，应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查;对于应保留现场的案件，还应通知报案人采取相应的保护措施。
       　　2.索赔申请。索赔是指保险事故发生后，被保险人或受益人依据保险合同向保险入请求赔偿损失或给付保险金的行为。客户报案只是履行将保险事故及时通知保险公司的一项义务，但并不等同于保险索赔。报案是投保人、被保险或受益人的义务，索赔是保险事故发生后被保险人或受益人的权利。
       　　①对索赔申请人资格的要求。索赔申请人是对保险金具有请求权的人，如被保险人、受益人。例如，人身保险身故保险金给付应由保险合同约定的身故受益人提出申请。没有指定受益人时，则由被保险人的法定继承人作为申请人提出申请;如果受益人或继承人系无民事行为能力者，则由其法定监护人提出申请。人身保险中被保险人在生存状态下的保险金给付申请，如伤残保险金给付、医疗保险(津贴)给付、重疾保险金案件，受益人均为被保险人本人，应由被保险人本人提出申请。如被保险人系无民事行为能力者，则由其法定监护人提出申请。
       　　②索赔时效。保险事故发生后，被保险人或受益人，必须在规定的时间内向保险人请求赔偿或给付保险金，这一期间称为索赔时效期间。在索赔时效期间内，被保险人或受益人享有向保险人索赔的权利。超过索赔时效期间以后，被保险人或受益人向保险人索赔的权利丧失，保险人对索赔不再受理。《中华人民共和国保险法》第二十六条对索赔时效作了规定： “人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利， 自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”
       　　③索赔的举证责任。索赔的举证责任指索赔权利人向保险人索赔时应承担的提供证据的义务，证明保险事故已经发生，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当即使一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”
        　　(二)立案 
       　　立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请，进行登记和编号，使案件进入正式的处理阶段的过程。
       　　1.索赔资料的提交。申请人按一定的格式要求填写《索赔申请书》，并提交相应的证明和资料给保险公司;如果申请人不能亲自到保险公司办理，而是委托他人代为办理，受托人还应提交申请人签署的《理赔授权委托书》。
       　　2.索赔资料受理。保险公司的受理人员在审核材料后，在一式两联的《理赔资料受理凭证》上注明已接收的证明和资料，注明受理时间并签名，一联留存公司，一联交申请人存执，以作为日后受理索赔申请的凭据;受理人如发现证明材料不齐，应向申请人说明原因，并通知其尽快补齐证明材料。
       　　3.立案条件。对要进行立案处理的索赔申请，必须符合如下条件：保险合同责任范围内的保险事故已经发生;保险事故在保险合同有效期内发生;在保险法规定时效内提出索赔申请;提供的索赔资料齐备。
       　　4.立案处理。对经审核符合立案条件的索赔申请，进行立案登记，并生成赔案编号，记录立案时间、经办人等情况，然后将所有资料按一定顺序存放在案卷内，移交到下一步工作环节。
        　　(三)初审 
       　　初审是指核赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性初步审查的过程。初审的要点如下：
       　　1.审核出险时保险合同是否有效。初审人员根据保险合同、最近一次交费凭证或交费记录等材料，判断申请索赔的保险合同在出险时是否有效，特别注意出险日期前后，保险合同是否有复效或其他变动的处理。
       　　2.审核出险事故的性质。初审人员还应该审核出险事故是否在保险责任条款约定的事故范围之内，或者出险事故是否属于保险合同责任免除条款或是否符合约定的免责规定。
       　　3.审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。首先，根据客户的索赔申请和事故材料，判断出险事故索赔申请的类型，例如，医疗给付、残疾给付等;其次，检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料;第三，检查证明材料的效力是否合法、真实、有效，材料是否完整，是否为相应的机关或部门如公安、医院等所出具。
       　　4.审核出险事故是否需要理赔调查。初审人员根据索赔提供的证明材料以及案件的性质、案情的状况等信息判断该案件是否需要进一步理赔调查，并依据判断结果分别做出相应处理。对需要调查的案件，提出调查重点、调查要求，交由调查人员进行调查;待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。对不需要调查的案件，提出初审意见后，将案件移交理算人员作理赔计算的处理。          

2. 保险知识讲之保险理赔

    　　保险理赔是指在保险标的发生风险事故后，保险人对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。下面是我为大家带来的关于保险理赔的知识，欢迎阅读。
        　　一、什么是保险理赔 
       　　保险理赔是指在保险标的发生风险事故后，保险人对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。保险理赔并不等于支付赔款，但是保险理赔对于保险人来说具有重要的意义。从法律角度看，保险人无论是否支付赔款，保险理赔是履行保险合同的过程，是法律行为。也就是说，被保险人或受益人提出索赔要求，保险人就应按照法律或合同约定进行处理。从经营角度看，保险理赔充分体现了保险的经济补偿职能作用，是保险经营的重要环节。保险理赔也是对承保业务和风险管理质量的检验，通过保险理赔可以发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的漏洞和问题，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据;保险理赔还可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。
        　　二、保险理赔的基本原则 
       　　对被保险人来说，参加保险的目的是在保险事故发生时能够及时获得保险补偿，解除自己的后顾之忧。对保险人来说，理赔功能的切实发挥足以体现保险制度存在的价值。因此作为保险经营过程中的关键环节，保险理赔须坚持以下三项原则：
        　　(一)重合同、守信用 
       　　保险人和被保险人之间的权利和义务关系是通过保险合同建立起来的，处理赔案是保险人履行合同中所约定的赔偿或给付义务的过程。保险合同对保险责任、赔偿处理及被保险人的义务等等作了原则性的规定，保险人应遵守条款，恪守信用。
        　　(二)主动、迅速、准确、合理 
       　　所谓“主动、迅速”，是指保险公司在处理赔案时积极主动，及时深入现场进行查勘，对属于保险责任范围内的灾害损失，要迅速估算损失金额，及时赔付。所谓“准确、合理”，就是保险人应正确找出致损原因，合理估计损失，科学确定是否赔付以及赔付额度。任何拖延赔案处理的行为都会影响保险公司在被保险方心目中的声誉，从而影响、抑制其今后的投保行为，甚至造成不良的社会影响和后果。因此，保险人在理赔时，应主动了解受灾受损情况，及时赶赴现场查勘，分清责任，准确定损，迅速而合情合理地赔偿损失。
       　　为了保护被保险人的利益，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定;情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果  通知  被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”上述《中华人民共和国保险法》的规定，也体现了贯彻“主动、迅速、准确、合理”的原则。
        　　(三)实事求是 
       　　被保险人或受益人提出的索赔案千差万别，案发原因也错综复杂。对于某些损失发生的原因交织在一起的赔案，有时根据合同条款很难做出是否属于保险责任的明确判断，加之合同双方对条款的认识和解释上的差异，会出现赔与不赔、赔多与赔少的纠纷。在这种情况下，保险人应既要严格按照合同条款办事，又不违背条款规定，还应合情合理、实事求是地对不同案情的具体情况进行具体分析，灵活处理赔案。
        　　三、寿险 理赔的流程
       　　从保险事故的发生到保险人做出赔款决定以及被保险人或受益人领到保险金的整个过程，需要经过一系列工作环节和处理流程。在通常情况下，一个索赔案件的处理一般要经过接案，立案，初审，调查，核定，复核、审批，结案、归档七个环节。在每个环节都有不同的处理要求和规定，以保证理赔有序和高效地进行。
        　　(一)接案 
       　　接案是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。
       　　1.报案。报案是指保险事故发生后，投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
       　　①报案的方式。报案人可以采用多种方式将保险事故通知保险人，可以亲自到保险公司当面口头通知，也可以用电话、电报、传真、信函等方式通知保险公司，当然也可以填写保险公司事先印制的事故通知书。其目的是将保险事故信息及时传递到保险公司，以便保险公司采取相应措施及时处理。
       　　②报案的内容。报案人应在保险条款规定的时间内，及时将有关的重要信息通知保险公司的接案人。报案时需要提供的信息包括：投保人的姓名、被保险人或受益人的姓名及身份证件号码、被保险人的保单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号、联系地址及电话等。
       　　③接案的要求。接案人员对报案人提供的信息应做好报案登记，准确记录报案时间，引导和询问报案人，尽可能掌握必要的信息。接案人员应根据所掌握的案情，依据相关的理赔规定，判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施，并在《报案登记表》中注明。对于应立即展开调查的案件，如预计赔付金额较大、社会影响较大的案件，应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查;对于应保留现场的案件，还应通知报案人采取相应的保护措施。
       　　2.索赔申请。索赔是指保险事故发生后，被保险人或受益人依据保险合同向保险入请求赔偿损失或给付保险金的行为。客户报案只是履行将保险事故及时通知保险公司的一项义务，但并不等同于保险索赔。报案是投保人、被保险或受益人的义务，索赔是保险事故发生后被保险人或受益人的权利。
       　　①对索赔申请人资格的要求。索赔申请人是对保险金具有请求权的人，如被保险人、受益人。例如，人身保险身故保险金给付应由保险合同约定的身故受益人提出申请。没有指定受益人时，则由被保险人的法定继承人作为申请人提出申请;如果受益人或继承人系无民事行为能力者，则由其法定监护人提出申请。人身保险中被保险人在生存状态下的保险金给付申请，如伤残保险金给付、医疗保险(津贴)给付、重疾保险金案件，受益人均为被保险人本人，应由被保险人本人提出申请。如被保险人系无民事行为能力者，则由其法定监护人提出申请。
       　　②索赔时效。保险事故发生后，被保险人或受益人，必须在规定的时间内向保险人请求赔偿或给付保险金，这一期间称为索赔时效期间。在索赔时效期间内，被保险人或受益人享有向保险人索赔的权利。超过索赔时效期间以后，被保险人或受益人向保险人索赔的权利丧失，保险人对索赔不再受理。《中华人民共和国保险法》第二十六条对索赔时效作了规定： “人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利， 自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”
       　　③索赔的举证责任。索赔的举证责任指索赔权利人向保险人索赔时应承担的提供证据的义务，证明保险事故已经发生，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当即使一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”
        　　(二)立案 
       　　立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请，进行登记和编号，使案件进入正式的处理阶段的过程。
       　　1.索赔资料的提交。申请人按一定的格式要求填写《索赔申请书》，并提交相应的证明和资料给保险公司;如果申请人不能亲自到保险公司办理，而是委托他人代为办理，受托人还应提交申请人签署的《理赔授权委托书》。
       　　2.索赔资料受理。保险公司的受理人员在审核材料后，在一式两联的《理赔资料受理凭证》上注明已接收的证明和资料，注明受理时间并签名，一联留存公司，一联交申请人存执，以作为日后受理索赔申请的凭据;受理人如发现证明材料不齐，应向申请人说明原因，并通知其尽快补齐证明材料。
       　　3.立案条件。对要进行立案处理的索赔申请，必须符合如下条件：保险合同责任范围内的保险事故已经发生;保险事故在保险合同有效期内发生;在保险法规定时效内提出索赔申请;提供的索赔资料齐备。
       　　4.立案处理。对经审核符合立案条件的索赔申请，进行立案登记，并生成赔案编号，记录立案时间、经办人等情况，然后将所有资料按一定顺序存放在案卷内，移交到下一步工作环节。
        　　(三)初审 
       　　初审是指核赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性初步审查的过程。初审的要点如下：
       　　1.审核出险时保险合同是否有效。初审人员根据保险合同、最近一次交费凭证或交费记录等材料，判断申请索赔的保险合同在出险时是否有效，特别注意出险日期前后，保险合同是否有复效或其他变动的处理。
       　　2.审核出险事故的性质。初审人员还应该审核出险事故是否在保险责任条款约定的事故范围之内，或者出险事故是否属于保险合同责任免除条款或是否符合约定的免责规定。
       　　3.审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。首先，根据客户的索赔申请和事故材料，判断出险事故索赔申请的类型，例如，医疗给付、残疾给付等;其次，检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料;第三，检查证明材料的效力是否合法、真实、有效，材料是否完整，是否为相应的机关或部门如公安、医院等所出具。
       　　4.审核出险事故是否需要理赔调查。初审人员根据索赔提供的证明材料以及案件的性质、案情的状况等信息判断该案件是否需要进一步理赔调查，并依据判断结果分别做出相应处理。对需要调查的案件，提出调查重点、调查要求，交由调查人员进行调查;待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。对不需要调查的案件，提出初审意见后，将案件移交理算人员作理赔计算的处理。

3. 保险知识讲之保险理赔(2)

 
        　　(四)调查 
       　　核赔调查在核赔处理中占有重要的位置，对核赔处理结果有决定性的影响。调查就是对客观事实进行核实和查证的过程，核赔调查时需要注意以下几个方面：调查必须本着实事求是的原则;调查应力求迅速、准确、及时、全面;调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项做出任何形式的承诺;调查应遵循回避原则;调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。
        　　(五)核定 
       　　这里的核定含义是对索赔案件做出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。理赔人员对案卷进行理算前，应审核案卷所附资料是否足以做出正确的给付、拒付处理。如资料不完整，应及时通知补齐相关资料;对资料尚有疑义的案件，需通知调查人员进一步调查核实。理赔人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算，缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。具体地说，核定的内容包括：
       　　1.给付理赔计算。对于正常给付的索赔案件的处理，应根据保险合同的内容、险种、给付责任、保额和出险情况等计算出给付的保险金额。例如，身故保险金根据合同中的身故责任进行计算;伤残保险金则根据伤残程度及鉴定结果，按规定比例计算;医疗保险金则根据客户支付的医疗费用进行计算。
       　　2.拒付。对应拒付的案件，理赔人员作拒付确认，并记录拒付处理意见及原因。对于由此终止的保险合同，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还保费或现金价值以及补扣款项及金额;对于继续有效的保险合同，应在处理意见中注明，将合同置为继续有效状态。
       　　3.豁免保费计算。对于应豁免保费的案件，理赔人员应作豁免的确认，同时将合同置于豁免保险费状态。
       　　4.理赔计算的注意事项。理赔计算的结果直接涉及客户的经济利益，因此必须保证给付保险金额计算的准确无误;同时理赔计算中涉及到补扣款的项目，需一并计算。在理赔计算时应扣款的项目包括：在宽限期内出险，应扣除欠交保险费;客户有借款及应收利息，应扣除借款及利息;有预付赔款应将预付赔款金额扣除;其他应扣除的项目。应补款项目包括：预交保险费;未领取满期保险金;未领取红利、利差等其他应补款项目。
        　　(六)复核、审批 
       　　复核是核赔业务处理中一个具有把关作用的关键环节。通过复核，能够发现业务处理过程中的疏忽和错误并及时予以纠正;同时，复核对核赔人员也具有监督和约束的作用，防止核赔人员个人因素对核赔结果的影响，保证核赔处理的客观性和公正性，从而也是核赔部门内部风险防范的一个重要环节。复核的内容及要点如下：出险人的确认;保险期间的确认;出险事故原因及性质的确认;保险责任的确认;证明材料完整性与有效性的确认;理赔计算准确性与完整性的确认。
       　　审批是根据案件的性质、给付金额、核赔权限以及审批制度对已复核的案件逐级呈报，由有相应审批权限的主管进行审批的环节。对于—些重大、特殊、疑难案件，需成立赔案审查委员会集体对案件进行审理。根据审批的结果，进行相应的处理。批复需重新理赔计算的案件，应退回由理赔计算人员重新理算;批复需进一步调查的案件，应通知调查人员继续调查;批复同意的案件，则移交下一个结案处理环节。
        　　(七)结案、归档 
       　　首先，结案人员根据理赔案件呈批的结果，缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》，并寄送申请人。拒付案件应注明拒付原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及领款人，提示前来领款。给付案件应注明给付金额，受益人姓名，提示受益人凭相关证件前来办理领款手续。领款人凭《给(拒)付通知书》和相关证件办理领款手续，保险公司应对领款人的身份进行确认，以保证保险金正确支付给合同规定的受益人。领款人可以通过现金、现金支票、银行转账或其他允许的方式领取应得款项，并由保险公司的财务部门按规定支付相应金额的款项。其次，结案人员根据保险合同效力是否终止，修改保险合同的状态，并作结案标识。最后，结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。
        　　四、非寿险的理赔流程 
       　　非寿险理赔的程序主要包括接受损失通知、审核保险责任、进行损失调查、赔偿保险金、损余处理及代位求偿等步骤。
        　　(一)损失通知 
       　　是指保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求的环节。发出损失通知同样是非寿险被保险人必须履行的义务。
       　　1.损失通知的时间要求。根据险种不同，发出损失通知书有时会有时间要求，例如，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿。此外，有的险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在其可能做到的情况下，尽快将事故损失通知保险人，如果被保险人在法律规定或合同约定的索赔时效内未通知保险人，可视为其放弃索赔权利。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。”
       　　2.损失通知的方式。被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供各种必需的索赔单证。如保险单、账册、发票、出险证明书、损失鉴定书、损失清单、检验报告等等。如果损失涉及第三者责任时，被保险人还须出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。
       　　3.保险人受理。接受损失通知书意味着保险人受理案件，保险人应立即将保险单与索赔内容详细核对，并及时向主管部门报告，安排现场查勘等事项，然后将受理案件登记编号，正式立案。
        　　(二)审核保险责任 
       　　保险人收到损失通知书后，应立即审核该索赔案件是否属于保险人的责任，审核的内容可包括以下几个方面：
       　　1.保险单是否仍有效力。例如，我国财产保险基本险条款规定，被保险人应当履行如实告知义务，否则，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达一定天数后终止保险合同。
       　　2.损失是否由所承保的风险所引起。被保险人提出的损失索赔，不一定都是保险风险所引起的。因此，保险人在收到损失通知书后，应查明损失是否由保险风险所引起。
       　　3.损失的财产是否为保险财产。保险合同所承保的财产并非被保险人的一切财产，即使是综合险种，也会有某些财产列为不予承保之列。例如，我国财产保险综合险条款规定，土地、矿藏、水产资源、货币、有价证券等就不属于保险标的范围之内;金银、珠宝、堤堰、铁路等要通过特别约定，并在保险单上载明，否则也不属于保险标的范围。可见，保险人对于被保险人的索赔财产，必须依据保险单仔细审核。
       　　4.损失是否发生在保单所载明的地点。保险人承保的损失通常有地点的限制。例如，我国的家庭财产保险条款规定，只对在保单载明地点以内保险财产所遭受的损失，保险人才予以负责赔偿。
       　　5.损失是否发生在保险单的有效期内。保险单上均载明了保险有效的起讫时间，损失必须在保险有效期内发生，保险人才能予以赔偿。例如，我国海洋运输货物保险的保险期限通常是以仓至仓条款来限制的，即保险人承担责任的起讫地点，是从保险单载明的起运地发货人的仓库运输时开始，直到保险单载明的目的地收货人仓库为止，并以货物卸离海轮后满60天为最后期限。又如责任保险中常规定期内发生式或期内索赔式的承保方式。前者是指只要保险事故发生在保险期内，而不论索赔何时提出，保险人均负责赔偿;后者是指不管保险事故发生在何时，只要被保险人在保险期内提出索赔，保险人即负责赔偿。
       　　6.请求赔偿的人是否有权提出索赔。要求赔偿的人一般都应是保险单载明的被保险人。因此，保险人在赔偿时，要查明被保险人的身份，以决定其有无领取保险金的资格。例如，在财产保险合同下，要查明被保险人在损失发生时，是否对于保险标的具有保险利益;对保险标的无保险利益的人，其索赔无效。
       　　7.索赔是否有欺诈。保险索赔的欺诈行为往往较难察觉，保险人在理赔时应注意的问题有：索赔单证的真实与否;投保人是否有重复保险的行为，受益人是否故意谋害被保险人;投保日期是否先于保险事故发生的日期等等。
        　　(三)进行损失调查 
       　　保险人审核保险责任后，应派人到出险现场实际勘查事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度。
       　　1.分析损失原因。在保险事故中，形成损失的原因通常是错综复杂的。例如，船舶发生损失的原因有船舶本身不具备适航能力、船舶机件的自然磨损、自然灾害或意外事故的影响等。只有对损失的原因进行具体分析，才能确定其是否属于保险人承保的责任范围。可见，分析损失原因的目的在于保障被保险人的利益，明确保险人的赔偿范围。
       　　2.确定损失程度。保险人要根据被保险人提出的损失清单逐项加以查证，合理确定损失程度。例如，对于货物短少的情况，要根据原始单据、到货数量，确定短少的数额;对于不能确定货物损失数量的，或受损货物仍有部分完好或经加工后仍有价值的，要估算出一个合理的贬值率来确定损失程度。
       　　3.认定求偿权利。保险合同中规定的被保险人的义务是保险人承担赔偿责任的前提条件。如果被保险人违背了这些事项，保险人可以此为由不予赔偿。例如，当保险标的的危险增加时，被保险人是否履行了通知义务;保险事故发生后，被保险人是否采取了必要的合理的抢救措施，以防止损失扩大等。这些问题直接影响到被保险人索赔的权利。
        　　(四)赔偿保险金 
       　　保险人对被保险人请求赔偿保险金的要求应按照保险合同的规定办理，如保险合同没有约定时，就应按照有关法律的规定办理。若损失属于保险责任范围内，经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即履行赔偿给付的责任。保险人可根据保险单类别、损失程度、标的价值、保险利益、保险金额、补偿原则等理算赔偿金额。财产保险合同赔偿的方式通常是货币补偿。不过，在财产保险中，保险人也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修理、重置或以相同实物进行更换等方式。
        　　(五)损余处理 
       　　一般来说，在财产保险中，受损的财产会有一定的残值。如果保险人按全部损失赔偿，其残值应归保险人所有，或是从赔偿金额中扣除残值部分;如果按部分损失赔偿，保险人可将损余财产折价给被保险人以充抵赔偿金额。
        　　(六)代位求偿 
       　　如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的，第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可按保险合同的约定或法律的规定，先行赔付被保险人，然后被保险人应当将追偿权转让给保险人，并协助保险人向第三者责任方追偿。

4. 关于保险理赔的几道例题

先做4题   儿子：被扶养人生活费：（18-10）/2*6370*0.9=22932元      计算到18岁为止   有2个抚养人就要除以2    二级伤残 系数是0.9
母亲：（80-70）/2*6370*0.9=28665元      60岁以上就只能计算到80岁   有一兄，对伤者负父母来说就有2个抚养人，所以要除以2     
父亲（80-77）/2*6370*0.9=8599.5    最后所有再相加
2题  这个题 现在是不会出现的 因为我记得12年起挂车就不在购买交强险而是只购买商业险了。主挂一体，三者赔偿就不超过主车的三者限额。
剔除交强险4000  计算如下  （8000-4000）*（1-0.2）+4000=7200  扣除的0.2是未购买不计免赔全责的免赔率  
人伤费用 医疗限额20000元   4800+1200=6000元  没超  死亡伤残限额  600+2200+200=3000元    
人伤所有费用9000元   理算时 主挂车各赔一半  人伤损失  按照保险金额与保险价值再乘以损失的公式来使用。
5题   只要是涉及本车及本车人员的所有损失都不赔。只负责受害方。受害方财产损失1500+800 医疗1100. 财产就只赔2000元  医疗费全赔1100，限额没超。  这个题不会这么简单吧。
6题  这个题在诉讼中会遇到，就看乘客死亡时是在车外还是车内，如果车内那么按照乘客责任限额完全没有问题，但是到了车外就不一样了。最关键的问题就是看乘客是否碾压致死。车上人员责任险中的乘客和司机责任险不同，司机就算被甩出车外被碾压致死，也不能作为第三者，因为驾驶员在空间和时间上都是待在驾驶室中，是事故的当事人，不是作为第三者，你想第三者怎么能来驾驶机动车。乘客就不同。被碾压了就说明发生事故后从空间的角度乘客已不再车内，属于车外的物体。没被碾压就死了的，现在没个定准，我也不好说，也没遇见过这种案例，但是只要通过司法途径解决，法官都是倾向按第三者赔偿的。保险公司都是交警、医院、汽贸公司、法院、律师手中毡板上的肉。现在的汽运公司都采用车上人员责任险再加上承运人责任险的承保模式来规避这种风险了。6题，逻辑有点混乱，但这种案子不是我这种人能讨论的，必上法院，公司都没办法解决，你个学生谈个毛啊。
1题，特种车车损险是涵盖了自燃的，后来取消了，需要投保自燃附加险，但是时间节点记不住了。按照老条款吧。车损16万，施救费1000元（降低了标的损失，要赔），全责，免赔20%，（16+1000元）*（1-0.2）=128800元 。因本车是自燃事故，不属于道路交通事故，只能使用商业险进行理赔，三者损失800元+2000+3000=5800    5800*（1-0.2）=4640元。 
新条款 车损、施救费不赔。三者损失800元+2000+3000=5800    5800*（1-0.2）=4640元。
最后一个不做了，为了保险行业的明天，需要自己动动脑筋哦。书上学的不一定都在现实中能用到，最重要始终保持学习的步伐。我是学机械制造行业，现在某公司做查勘定损兼人伤跟踪。入行就知道了。祝君好运

5. 如何解答这两道保险理赔分析题

第一题：保险公司给予赔付。交强险是随车保险，而对于商业险来说，新保险法修订了关于保险车辆转让，受让人自动承继保险权利和义务的法律规定（第四十九条）。
第二题：保险公司应予赔偿，但有要求被保险人变更并补交保险费的权利。问题分析有二，一是赔偿问题，新保险法第五十二条第二款“　被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。”应注意这儿定义的是“因保险标的的危险程度显著增加”而“发生”的保险事故。张先生的车出现事故，与改成出租车有没有直接关系？从近因原则角度分析，并非充分条件，即构不成此款之规定，保险公司不能主张拒赔。商业是如此，而交强险更是从保护第三方角度而设立的，只要不在交强险条款拒赔几项中，保险公司是无法拒赔的。二是，“用于出租”是否能构成没有履行“重要事项告知”义务？从承保角度来考虑，只会影响保险公司收费问题，并不能拒绝承保，因为出租类车辆也在可以承保范围，因此达不到重要事项告知足以影响保险公司决定是否承保。如果达到向保险公司告知后，以保险公司的承保条件标准，对保险标的不能够承保的，可以采用此条款，但多见于寿险。 因此，保险公司可以要求其进行批发并加收保险费（权利），同时赔偿张先生事故损失（义务）。

6. 保险理赔求教

要注意医生在开病历单时确认正确。

7. 保险理赔判断题及答案

考试说明理赔专业技术职务任职资格理赔员定级考试公共基础知识试题卷(A003，高级基础类)1、本考试满分100分，考试时长120分钟；2、每套试卷为两份，试题卷和答题卷各一份；3、考生请用黑、蓝色园珠笔或签字笔在答题卷上写出答案；4、基础类全部为客观题，只需写出答案的字母和符号即可．考生信息┏━━━━━━┳━━━━━┳━━━┳━━━━━┓┃所属分公司┃所在单位┃姓名┃准考证号┃┣━━━━━━╋━━━━━╋━━━╋━━━━━┫┃┃┃┃┃┗━━━━━━┻━━━━━┻━━━┻━━━━━┛一、单项选择恿（每题1分，共50分，请将备选答案中代表最符合题意的答案标号填入答题卷）l、风险是由多种要素构成的，构成的要素包括风险因素、(A．风险标的和风险事故C．风险性质和风险原因这些要素决定了风险的存在、发生和发展。一般认为，风险)等。B．风险事故和损失D．风险原因和损失2、下列选项中，不属于财务型风险管理方法的是()。A．自留B．保险C．预防D．转移3、最大诚信原则是签订和履行保险合同所必须遵守的一项基本原则，其内容包括如实告知、弃权与禁止反言以及()。A．诚实B．守信C．保证D．信用4、按照保险利益原则的时间效力规定，险是()。A．企业财产保险B．责任保险不要求投保人在订立保险合同时具有保险利益的保C．机动车辆保险D．人身保险5、1916年7月30日，一场原因木明的大火造成停在纽约港码头货场上的一些货车爆炸。爆炸引起了另一场大火，火灾继而又引起了新的更剧烈的爆炸。这次爆炸造成的冲击波，损坏了停泊在1000英尺以外的船舶。该案中船舶受损的近因是()。A．第一场大火B．第一场爆炸C．第二场大火D．第二场爆炸6、某企业厂房的保险金额为400万元，由于第三者原因发生保险事故生成的损失金额为300万元，事故发生时该厂房的实际价值为500万元，保险人向被保险人支付240万元的赔款后取得了向第三者的代位追偿权，并最终获得250万元的追偿款。这250万元追偿款的分配如下，即()。A．250万元全部归保险公司所有B．200万元归保险公司，50万元归被保险人C．240万元归保险公司，10万元归被保险人D．保险公司先拿240万元，余下的10万元与被保险人平分7、保险人行使物上代位权的条件之一是保险标的发生了保险事故并确定为(A．共同海损B．单独海损C．推定全损D．实际灭失8、某制药厂为其拥有的一幢价值200万元的办公用楼投保，分别向甲、乙两家保险公司签订了财产保险合同。保险金额分别是120万元与180万元。后该办公楼遭受火灾，损失达180万元。按照以保险金额为基础的分摊方式，甲、乙两家保险公司应承担的赔款分别为()万元oA.72;108B.90;909、一栋房屋的保险金额为50万元，投保后不久即被全部焚毁，此时房屋的市价为55万元。按照赔偿原则，保险公司的赔偿金额应以()为限。A．实际损失B．保险金额C．市场价值D．责任限额10、免赔额是指保险人对于保险标的在一定限度内的损失不负赔偿责任的金额。当损失金额大于免赔数额时则无须进行扣减的部分，称为()。A．绝对免赔额B．相耐免赔额C．免赔责任额D．共赔责任额11、刘明向某财险公司营业部投保车辆损失保险，保单规定了保险人的责任免除条款。依照我国保险法的规定，在订立保险合同时，财险公司应当就有关免责条款的具体内容向刘明予以明确说明。未明确说明的，()。A．该条款未经法院确认不产生效力B．该条款不产生效力C．该条款未经投保人确认不产生效力D．依保险法规定确认该条款的效力12、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，()。A．不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费B．可以承担赔偿或者给付保险金的责任，也可以退还保险费C．不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当部分退还保险费D．可以承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费13、违反法律、行政法规的规定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员()。A．-定期限进入保险业，该期限为三年B．-定期限进入保险业，该期限为五年C．-定期限直至终身进入保险业D．-定期限但不可终身进入保险业14、保险公司分支机构对于总公司统一报批报备的条款费率()。A．可以随意变更B．可以部分变更C．可以变更条款，但不得变更费率D．都不得随意变更15、新《保险法》开始实施的时间为(A．2009年1月1日C.2009年10月1日16、下列选项中，不属于应从重追究主要负责人及相关人员责任的情形是()。A．对发现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒B．发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理C．未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生D．案发前曾主动反映、举报案件线索的17、《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》中规定在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币()以上或者外币等值()美元以上时，应登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他穿份证明文件的复印件或者影印件。A.5000元:500C.20000元;2000B.10000元;1000D.30000元;300018、根据新《保险法》规定，保险事故发生时，()必须对保险标的具有保险利益。A．被保险人B．投保人C．受益人D．保险人19、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故(A．不承担赔偿责任，但退还保险费B．不承担赔偿责任，不退还保险费C．承担赔偿责任D．承担部分赔偿责任20、投保人因过失未履行如实告知义务的，()。A．不承担赔偿责任，但退还保险费C．承担赔偿责任保险人对于保险合同解除前发生的保险事故B．不承担赔偿责任，不退还保险费D．承担部分赔偿责任21、按照《保险法》的规定，投保人履行如实告知义务遵循的原则是()。A．无限告知原则B．部分告知原则C．全部告知原则D．询问告知原则3日日l''1月月71年年90OlOO22，良阢22、财产险、船舶险未决赔款准备金估算方法为()。A．逐案估计法B．平均值估计法C．赔付率法D．财务调整法23、根据《保险法》的规定，保险合同中规定的关于保险人责任免除条款的生效条件是()。A．保险人在事故发生时向投保人告知该条款B．保险人在订立保险合同时向投保人明确说明该条款C．保险人在保险合同中明确列明该条款D．该条款应得到保险监管部门的批准24、财产保险合同中规定，尽管灾害事故发生在保险责任范围内，但对于被保险人没有履行抢救义务而加重损失的部分，保险人()。A．有权要求被保险人增加保费C．要求被保险人承担部分损失B．对原有损失也不赔付D．不负赔偿责任25、保险财产在发生保险事故时，被保险人为了减少保险财产损失而采取施救、保护措施所支出的合理费用，这些费用的最终支付方应该是()。A．保险人B．被保险人C．投保人D．受益人26、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权()。A．解除保险合同，并退还保险费B．解除保险合同，并不退还保险费C．不能解除保险合同，可承担赔偿责任D．不承担赔偿或者给付保险金的责任，但不舵解除保险合同27、保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知义务，若发生保险事故将产生的法律后果是()。A．保险公司不得解除合同，并应承担相应保险责任B．保险公司以投保人未如实告知为由，不承担保险责任，但退还保险费C．保险公司以投保人未如实告知为由，不承担保险责任，也不退还保险费D．保险公司以投保人未如实告知为由，解除合同28、在财产保险理赔中，对于重复保险的损失赔偿实行损失分摊原则，对于不足额保险实行比例赔付原则，它体现财产保险的()。A．有偿性B．无偿性C．给付性D．补偿性29、在一份保险合同履行过程中，当事人就保险公司提供的格式合同所规定的“意外伤害”条款的含义产生了歧义。在此情形下，法官解释条款的原则是()。A．按照公平原则进行解释B．按照通常理解进行解释，如有两种以上理解的，按照对保险公司不利的原则进行解释C．按照法理进行解释D．直接按照对保险公司不利的原则进行解释30、下列选项中，属于理赔时效指标的是()。A．估损偏差率B．立案注销率C．出险率D．当期案件理赔周期31、根据公司相关理赔管理规定，级公司。A．接报案B．立案对超分公司权限内赔案，分公司在()环节上报上C．预付D．结案32、根据公司相关理赔管理规定，理赔权限依据()确定。A．报损金额或估损金额B．预付赔款金额C．保险金额D．保险价值33、通常情况下，受损保险标的的实际价值以保险事故发生时当地同类财产的()来确定。A．实际价格B．估计价格C．重置价格D．市场价格34、保险人核定保险责任后，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后()内，履行赔偿或者给付保险金义务。A．10日B．10个工作日C．15日D．15个工作日35、下面选项中，可以进行立案注销的事项是(A．客户在报案后长达半年没有提交索赔资料B．客户正式放弃索赔C．理赔人员判断可以拒赔D．以上均可以36、财产保险合同无效是指()。A．自始无效B．经解除后无效C．经撤销后无效D．经终止后无效37、根据理赔省集中方案，对地市分公司权限内赔案聘请总公司名录内的公估人对，应()A．直接报总公司审批B．由地市分公司直接聘请C．报省级分公司审批D．向省级分公司报备38、对保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，应在赔款时()。A．予以扣减B．不再扣减C．协商处理D．以上均可39、关于施救费用的赔偿计算，下列选项中，描述不正确的是()。A．应区分保险财产与未保财产B．对所有施救过程中发生的费用都进行赔偿C．施救费与保险财产的赔款应分别计算D．计算保险财产赔款不需要按比例分摊时，施救费用也不按比例分摊40、总公司2010年理赔质量考核评分办法中的“估损偏差率”是指()。A．结案前估损金额与结案金额间的偏差率B。首次估损时估损金额与结案金额间的偏差率C．准备金评估时点估损金额与结案金额间的偏差率D。以上均不对41、总公司2010年理赔质量考核评分办法中的“估损充足率”是指()。A．结案前估损金额与结案金额间的偏差率B．首次估损时估损金额与结案金额间的偏差率C．对应立案未决清单中案件的未结金额与立案未决清单中的案件发展至当前的已结金额的比例D．以上均不对42、保险合同的解释原则之一是文义解释。该原则的含义是(A．保险单与投保单不一致时，以保险单为准B．特约条款与基本条款不一致时，以特约条款为准C．手写内容与打印内容不一致时，以手写内容为准D．行业术语与保险用语不一致时，以行业术语为准43、在我国，重复保险采取比例责任制。比例责任制是指各保险人()。A．按照各自的保险金额占所有保险人的保险金额之和的比例来计算承担的赔款B．按照各自单独赔付时的赔款与所有保险人单独赔付金额之和的比例来计算承担的赔款C．按出单的顺序确定赔偿责任D．由被保险人自主选择保险人应承担的比例44、委付制度主要适用于()，A．财产保险B．责任保险C．海上保险D．保证保险45、企业财产保险中，因第三者对保险财产的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在()范围内行使代位追偿权。A．保险金额B．保险价值C．赔偿金额D．实际损失46、《保险法》规定，对于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于()的解释。A．被保险人或受益人B．保险人C．第三者D．投保人47、下列选项中，()不具有保险利益。A．财产的所有人对其财产B．财产抵押权人或质押权人对其抵押或质押财产C．商业企业对社会公共财产D．财产的经营管理人对其财产48、在发生大面积灾害，在媒体上获知某被保险人已经受损时，理赔人员应(A．及时与被保险人联系进行现场查勘B．等待被保险人出险报案C．关注事件的进展情况D．立即提供预付赔款服务49、保险法通常包括保险业法、保险合同法和保险特别法三部分内容，其中关于调整保险双方当事人的权利义务关系的法律称为()。A．保险合同法B．保险业法C．保险特别法D．保险法50、通常，国家对保险业监管的核心内容是()。A．保险费率B．保险条款C．保险成本D．偿付能力二、多项选择题（每题2分，共40分，备选答案中有两个或两个以上符合恿意的答案，请将代表正确答案的标号填入答题卷内。少选但选择正确得1分，多选或错选均不得分）l、财务型风险管理技术是以提供基金的方式，降低风险发生损失的成本。其具体方法有()。A．转移风险B．预防风险C．自留风险D．分散风险2、在财产保险中，通常导致投保人或被保险人变更的原因是(A．保险企业破产B．被保险人死亡C．保险财产买卖D．保险财产转让3、关于财产保险合同保险标的转让问题，下列选项中，说法正确的是()。A．保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务B．保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外C．因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自收到前欺规定的通知之日起六十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同D．被保险人、受让人未履行通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任4、当财产保险合同的保险标的在合同履行期间发生保险事故导致部分损失时，下列选项中，说法不正确的是()。A．投保人不得解除合同B．除保险合同另有约定外，保险人不得解除合同C．保险人解除合同的，应提前30天通知投保人D．保险人解除合同的，应将保险标的未受损部分的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至终止合同之日止期间的应收部分后，退还投保人5、规范财产保险市场秩序要确保赔案和赔款的真实，其重点内容包括(A．严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔B．严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额C．严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支D．严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为6、“六条禁令”的内容包括(A．严禁埋单、撕单和制作阴阳单B．严禁制作假赌案C．严禁设立账外账、小金库D．严禁在赔款中列支规定以外的其他费用7、责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。责任保险承担的民事责任是()。A．违约责任B．过失责任C．严格责任D．侵权责任8、财产保险费率一般由()两部分组成。A．纯费率B．费用率C．附加费率D．赔付率9、保险利益必须具备的条件是()。A．合法的利益B．可确定的利益C．经济利益D．合同利益10、根据损失补偿原则，损失补偿以(A．实际损失B．保险金额)为限。C．保险利益D．保险价值11、未决赔款准备金的估算方法有()。A．逐案估计法B．平均值估计法C．赔付率法D．财务调整法12、根据公司《未决赔案管理规定》，重开赔案必须满足以下条件之一的是(A．法院最终判决结果与原处理情况存在差异B．被保险人要求提高赔付金额和赔付项目，且理由成立C．涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集D．原赔案处理出现差错13、根据公司《未决赔案管理规定》，立案注销必须满足以下条件之一的是(A．不属于保险责任B．属于保险责任，但客户放弃索赔C．客户已报案，但自出险之日起两隼内未提交索赔申请书及相关理赔单证D．无效数据（垃圾数据）14、根据公司相关理赔管理规定，下列选项中，定义正确的是()。A．案件处理率=当期处理案件总量／当期报案数量×10096B．限时立案率是指在规定时间内立案（车险3天，非车险5天）的案件数量占所有有效报案数量的比例C．赔付率=已决赔款／签单保费D．未决发展比率是指上年度末未决赔案在本年度的发展金额与上年度末未决赔款准备金的比例15、根据公司《未决赔案管理规定》，A．被保险人调整报损金额和项目C．与客户谈判后估损金额发生变化应该对估损金额进行调整的情况是()。B．再次查勘定损后估损金额发生变化D．年终人为调整16、根据公司理赔省集中方案，需省集中操作进行管控的关键环节是(A．延时报立案B．案件注销C．通融赔案审核D．估损金额调整17、对逐案估损评估准备金的险种，人为低估估损金额的后果是(A．降低当期赔付成本B．在下一年度产生不利发展，影响下一年度赔付成本C影响精算师对发展因子的判断D．没有影响18、保险合同部分无效的情形是指(A．保险人未向投保人说明免责条款的B．保险人未向投保人说明全部条款的C．保险金额超过保险价值的D．保险金额低于保险价值的19、对按照平均值估计法来评估未决赔款准备金的车险、意外险等，与未决赔款准备金相关的因素有()。A．历史赔付案均B．理赔速度C．未决赔案案龄D．逐案估损金额20、根据公司2010年理赔质量考核评分办法，A．案件处理率B．车险理赔周期考核的理赔效率指标包括()。C．结案率D．立案周期三、判断题（每题1分，共10分。在答题卷内填入判断结果，“√一表示正确，"x''表示错误）1、风险单位是指一次风险事故发生可能造成的最小损害范围。()2、保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认倮险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时电话通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。()3、《保险机构案件责任追究指导意见》中规定在案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的，根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任。()4、经过保险监督管理部门审批成立后，财产保险公司即可开展业务。()5、根据《保险法》规定，财产保险的索赔时效为2年，自出险之日起计算。()6、保险事故发生后，被保险人因急于恢复，没有及时通知保险人，致使保险人无法确认部分损失。对该部分无法确认的损失，保险人有权不承担赔偿责任。()7、2010年3月5日，张先生将其车转让给了李先生，张先生原来投保了交强险和车损险，该车转让前后都是家庭自用，那么车辆转让后，该车的交强险和车损险继续有效。()8、对地市公司权限内赔案，地市分公司可自主决定通融事宜。()9、财产保险合同无效即指保险合同全部无效。()10、已赚保费赔付率是某一年度内的赔款支出与该年度已入账保费的比率。()
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8. 对保险理赔的程序及保险金额的定义

保险理赔，是指在保险事故发生后，保险人根据被保险人或者受益人提出的索赔请求，依照保险合同的约定，对保险标的遭受损失或者损害的情况进行调查核实，并予以赔付的行为。保险理赔是保险人履行保险合同义务的一个关键环节和具体表现，为了保证理赔工作迅速、准确、合理，保险法对理赔程序作出了明确规定，根据本条第一款的规定，保险理赔应当按照以下程序进行：
一、立案查验。保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
二、审核证明和资料。保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。
三、核定保险责任。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。
四、履行赔付义务。保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照本条第二款的规定应当承担相应的法律责任，即除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，这里的赔偿损失，是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务，同时保护被保险人或者受益人的合法权益，本条第三款作出明确规定，任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
按照本条第四款的规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，这是对保险金额的定义的规定。保险金额既是计算保险费的依据，也是保险合同双方当事人享有权利承担义务的重要依据，因此必须在保险合同中明确规定。财产保险的保险金额根据保险价值确定，不能超过投保人保险标的的保险价值。如果投保人以保险价值全部投保，保险金额与保险价值相等;如果投保人以保险价值中的一部分投保，保险人赔付时一般是以保险金额与保险价值的比例赔偿，即损失发生时保险人最高的给付金额不得超过保险金额，所以说保险金额是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。人身保险的保险金额是由投保人和保险人双方约定的，法律一般不作限制，只受投保人本身支付保险费能力的制约。因此在人身保险中不存在保险价值，保险金额是人身保险事件出现时保险人实际支付的金额。