医保指标是什么意思

1. 医保指标是什么意思

个人自费指报销范围外全部由个人承担的费用（比如目录外自费药和超出报销最高限额的费用）。个人自付指报销范围内但需要个人承担一部分的费用（一般是乙类药或乙类医疗服务项目，要求个人自付一部分，发票上药品明细中打印“乙10%”就是乙类药自付10%）个人自负是报销范围内根据医保政策不予报销必须个人负担的费用，一般就是起付线。个人承担和个人自付是一个意思。
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2. 医保划账金额是什么意思？

法律分析：
医疗保险个人账户表中的划拨金额就是医疗保险每月划转到个人账户中的金额，也就是注入到个人账户中的资金的数字。

法律依据：
《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》 第二十五条 在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：
（一）35周岁以下的为0.5%；
（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；
（三）45周岁及以上的为2%。

3. 什么是医保总额预付

医改“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。对医院进行预算精确化管理，探索总额预付制是改革的大方向。如何在总额预付制的探索中，充分考虑中国国情，趋利避害，是制度设计的重要环节。正确认识“总额预付制”总额预付制是指在一定医疗保障制度下，付费方根据服务人群或者覆盖的地理区域，经过测算向医疗服务提供机构支付一揽子费用的方法。实际上有多种应用方式。可以是整个的系统，如英国将其应用于整个NHS系统；可以是地区范围，如加拿大和中国台湾；也可以是一个独立系统，如美国将其应用于退伍军人系统；可以在一个医疗机构。在国外，医保不仅可以支付给医院，也会直接支付给医生。因为国外是个体行医制度，而且医保所支付的对象往往不是指单个的医生，更多的是指一个医生团体，他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大。总额预付制在实际操作中也不是简单地给一个定额。根据一定的情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际上，结算时也有多种情况，有的是固定的，不管实际发生额，超支不补，结余留用。还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分。也有的是对预算的资金数额，划分可变的和固定的条目。对于可变的条目，如果出现超支，资金提供者仍然会提供额外的资金；对于固定的条目，如果出现超支，服务提供者要承担额外的资金。总额预付制仅是多种支付手段的一种，因此，它不可能作为唯一的支付手段，而往往根据服务提供者和服务对象的情况同其他支付方式结合起来，综合运用。制度设计应趋利避害总额预付制是利弊特点都很突出的结算办法。简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此，要理性分析实施总额预付制所需要的条件，应从以下方面考虑：一是要有基础数据和历史数据，做科学测算，这是实施总额预付的基础条件。二是对服务的质和量要有保障。实施总额预付制必须对诊疗标准有很好的把握，对一个疾病的诊治要有统一的标准，否则总额预付就成为儿戏了。国外医疗机构往往是与一个地区，一定的居民和患者进行绑定，而我们医疗机构的服务量很难把握。如果对量没有很好的控制，总额预付也很难取得应有的效果。三是病种结构问题。要保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收有医保患者的情况。所以，质、量和病种结构如果没有很好把握，总额预付制就容易跑偏。由此可见，总额预付制是一项对基础管理要求很高的管理制度，不能草率实施。对基础管理要求很高一是要对管理基础进行评估，对管理现状进行分析和评价。需要分析总额预付制运行的条件，对医疗机构服务的“质”、“量”、“病种结构”进行及时、有效的把握和监测，看其具不具备实施条件。实施总额预付，对医院的诊疗规范、相关配套措施都提出了比较高的要求。要实行总额预付制，没有好的管理基础是没法做的。二是寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。总额预付制最理想的结合点就是医院方面既能把不合理医疗费用挤出，又能保障合理需求。对患者而言，保障合理就医就是重点，在费用约束不够的条件下，可能被过度治疗；实施了总额预付制之后，合理治疗可能受到抑制。对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。三是确保配套措施的实施。总额预付制是对综合管理要求比较高的一种付费方式。如果是按病种付费，只要管好医院端就可以了，而总额预付制就不仅涉及医院，而是对供需双方的情况都要了解和监测得很清楚。比如，为了避免医疗机构推诿病人，对医院的转院率、住院率、病人病种结构等都要有配套指标要求，从质量方面来讲还要求有完善临床路径和诊疗规范等与之配套。四是总额预付不是简单地把总额确定就完了，而是从确定总额，到执行，再到评估反馈是一个连续的过程。如果没有很好的实施监控，一年的定额半年就花光了，追加不行，不追加也不行，势必造成矛盾，引起连锁反应。因此，实施全过程的监控是必不可少的。五是总额预付制是一种支付办法，但不能单独应用，还要和其他付费方式相结合，在不同情况的地区实行不同的支付组合方式。（作者单位：中国人民大学医改研究中心）
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4. 医保总额预付标准确定

医改“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。对医院进行预算精确化管理，探索总额预付制是改革的大方向。如何在总额预付制的探索中，充分考虑中国国情，趋利避害，是制度设计的重要环节。正确认识“总额预付制”总额预付制是指在一定医疗保障制度下，付费方根据服务人群或者覆盖的地理区域，经过测算向医疗服务提供机构支付一揽子费用的方法。实际上有多种应用方式。可以是整个的系统，如英国将其应用于整个NHS系统；可以是地区范围，如加拿大和中国台湾；也可以是一个独立系统，如美国将其应用于退伍军人系统；可以在一个医疗机构。在国外，医保不仅可以支付给医院，也会直接支付给医生。因为国外是个体行医制度，而且医保所支付的对象往往不是指单个的医生，更多的是指一个医生团体，他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大。总额预付制在实际操作中也不是简单地给一个定额。根据一定的情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际上，结算时也有多种情况，有的是固定的，不管实际发生额，超支不补，结余留用。还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分。也有的是对预算的资金数额，划分可变的和固定的条目。对于可变的条目，如果出现超支，资金提供者仍然会提供额外的资金；对于固定的条目，如果出现超支，服务提供者要承担额外的资金。总额预付制仅是多种支付手段的一种，因此，它不可能作为唯一的支付手段，而往往根据服务提供者和服务对象的情况同其他支付方式结合起来，综合运用。制度设计应趋利避害总额预付制是利弊特点都很突出的结算办法。简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此，要理性分析实施总额预付制所需要的条件，应从以下方面考虑：一是要有基础数据和历史数据，做科学测算，这是实施总额预付的基础条件。二是对服务的质和量要有保障。实施总额预付制必须对诊疗标准有很好的把握，对一个疾病的诊治要有统一的标准，否则总额预付就成为儿戏了。国外医疗机构往往是与一个地区，一定的居民和患者进行绑定，而我们医疗机构的服务量很难把握。如果对量没有很好的控制，总额预付也很难取得应有的效果。三是病种结构问题。要保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收有医保患者的情况。所以，质、量和病种结构如果没有很好把握，总额预付制就容易跑偏。由此可见，总额预付制是一项对基础管理要求很高的管理制度，不能草率实施。对基础管理要求很高一是要对管理基础进行评估，对管理现状进行分析和评价。需要分析总额预付制运行的条件，对医疗机构服务的“质”、“量”、“病种结构”进行及时、有效的把握和监测，看其具不具备实施条件。实施总额预付，对医院的诊疗规范、相关配套措施都提出了比较高的要求。要实行总额预付制，没有好的管理基础是没法做的。二是寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。总额预付制最理想的结合点就是医院方面既能把不合理医疗费用挤出，又能保障合理需求。对患者而言，保障合理就医就是重点，在费用约束不够的条件下，可能被过度治疗；实施了总额预付制之后，合理治疗可能受到抑制。对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。三是确保配套措施的实施。总额预付制是对综合管理要求比较高的一种付费方式。如果是按病种付费，只要管好医院端就可以了，而总额预付制就不仅涉及医院，而是对供需双方的情况都要了解和监测得很清楚。比如，为了避免医疗机构推诿病人，对医院的转院率、住院率、病人病种结构等都要有配套指标要求，从质量方面来讲还要求有完善临床路径和诊疗规范等与之配套。四是总额预付不是简单地把总额确定就完了，而是从确定总额，到执行，再到评估反馈是一个连续的过程。如果没有很好的实施监控，一年的定额半年就花光了，追加不行，不追加也不行，势必造成矛盾，引起连锁反应。因此，实施全过程的监控是必不可少的。五是总额预付制是一种支付办法，但不能单独应用，还要和其他付费方式相结合，在不同情况的地区实行不同的支付组合方式。（作者单位：中国人民大学医改研究中心）
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5. 医保费用总量指标确定

（一）明确规定每项指标的含义和范围正确统计总量指标的首要问题就是要明确规定每项总量指标的含义和范围。例如要计算国内生产总值、工业增加值等总量指标，首先应清楚这些指标的涵义、性质，才能据以确定统计范围、统计方法。要解决好这个问题，必须正确理解被研究现象的性质、涵义，同时要熟悉党的方针政策和统计制度的有关规定，才能统一计算口径，正确计算出它们的总量。（二）注意现象的同质性在计算实物指标的总量时，只有同质现象才能计算。同质性是由事物的性质或用途决定的。例如，我们可以把各种煤炭如无烟煤、烟煤、褐煤等看作一类产品来计算它们的总量，但不能把煤炭与钢铁混合起来计算。（三）正确确定每项指标的计量单位具体核算总量指标时，究竟采用哪一种计量单位，要根据被研究现象的性质、特点以及统计研究的目的而定，同时要注意与国家统一规定的计量单位一致，以便于汇总并保证统计资料的准确性。
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6. 医保内金额是什么意思

门诊费用是由医保范围内和医保范围外两部分构成的，乙类药和自费药的费用就属于医保范围外，在收据中体现为自付二和自费，这里的累计医保范围内金额，就是你今年所有门诊费用中属于医保范围内的金额。北京的医保政策是门诊费用1800元以上的部分报销，1800元以下不报销，当你的门诊收费专用收据中累计医保范围内金额不满1800的时候，医疗保险基金支付金额始终为0，当累积医保范围内金额超过1800的时候，医保基金才会给你实时报销。
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7. 医保金额是什么意思

法律分析：医保余额是指医保个人账户中的本息结余额度。医保是有两个账户的，分别是统筹账户与个人账户。其中，单位为职工缴纳的医保费用会放入统筹账户中，主要用于大病或住院费用的保销。个人缴纳的医保费用会被放入个人账户中，个人账户中本息余额是为个人所有的，可用于支付小病、门诊费用等等，因此医疗保险余额是指的这部分余额。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

8. 医保金额是什么意思

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则实施的职工医疗保险和自愿原则推行的新农村合作医疗、城镇居民医疗保险。当事人医保有效期产生的医疗费用可以按规定予以报销，报销金额由社保系统自动结算，结算后的余额即为个人应承担的金额，该部分即为当事人的自负金额。
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