公立医院改革

1. 公立医院改革

你这是问什么呢？
公立医院改革，我认为目前最好的作法就是职能分开，可以参照“政企分开”。
具体的说就是，医院的行政管理者转变为医院的经营负责者，负责病源开发、医院设施升级等工作。而一线的诊疗从业者，也即医师、护士等则转变为纯粹的公务员，按照公务员标准来衡量其工作业绩，也即年资、学历、水平、社会评价等标准。
前者相当于承包者，不过只是承包医院的具体经营权。后者是国家派出人员进行工作，不受前者领导，而直接受命于卫生局。
这是在现阶段，能最有效的解决医患矛盾、医院经营成本问题，而且不引起各利益攸关方巨大反弹的方法方略。 
具体可参照我写过的一篇文章，标题是《如此医改何时休，谈北京医改新方案》

2. 公立医院体制改革的症结何在？

症结在于职能定位不明
历次公立医院改革的重点都没有走出所谓“产权结构”的俗套，属于本末倒置，所以导致改革踏步，问题愈演愈烈。
公益性才是公立医院职能的应有之义
目前的公立医院公益性无法体现，原因在于单位性质被定位为自收自支的事业单位。
任何部门，都有部门利益无限扩大的冲动，这是基于人性的规律。
所谓自收自支，实际上给了公立医院以追逐部门利益的制度基础，是一种不良的政策引导。
历次改革，不愿触动部门利益，不愿承担社会责任，实质上就是隔靴搔痒，指天投石。

矫枉必须过正。举个极端的方法，把公立医院改为财政全供事业单位，所有收费一律上缴，员工凭绩效考核由财政支付绩效工资。这样，医院还会有这样大的收费冲动吗。

名为公益机构，实为借公益之名行垄断收费之实；托言医疗改革，实为耍猴戏愚弄人民。廉价医疗是没有希望了。

3. 公立医院在改制过程中涉及到的关于产权的相关问题

产权，是在我国公立医院改制过程中不可逾越的一个先决性问题，明晰了公立医院的产权——可以毫不夸张的说，医院改制就能达到事半功倍的效果。
1、产权的概念、主体、客体及其交易的内容和方式
所谓产权是指：财产所有权以及与财产所有权有关的经营权、使用权等财产权。按照产权资产的形态，可以分为有形资产和无形资产产权两种。根据产权的概念，我们可以看出产权的主体是指享有或拥有财产所有权或具体享有所有权某一项权能以及享有与所有权有关的财产权利的人（自然人、法人）、单位、组织和国家。产权的客体是指产权权能所指向的标的，是产权主体可以控制和支配或享有的具有文化、科学和经济价值的物质资料以及各类无形资产。
如前所述，产权是一项具有财产性的权利，因此，根据其自身的性质，其价值上的体现必须通过交易来完成，所以，这就涉及到了产权的交易内容及交易方式的问题。
产权的交易是指财产所有权及相关经营权、财产使用权通过市场进行有偿转让的经营行为。包括三方面的内容：
①产权交易是一种遵循等价交换原则的商品经营活动；
②产权交易属于产权经营活动，其经营主体是企业财产所有者或拥有者的代理者；
③产权交易在内容上可以分为两个不同层次：第一个层次是财产所有权的转让；第二层次是保持财产所有权不变的前提下，实行财产经营权转让。
产权交易的方式包括：收购、兼并、租赁经营、承包经营、委托经营、出售、股份转让和嫁接外资等。
2、产权交易的方式在公立医院改制过程中的体现
结合目前我国公立医院改制过程中的具体实践，产权交易的方式在公立医院改制过程中有如下体现：
1.合作经营制：以政府集体和内部职工共同出资为前提条件，同时吸纳社会和个人股金共同办院，可以新建医院，也可以在原国有医院基础上改造，吸取股份制管理办法，实行劳动联合为主，资本为辅的经营管理形式。
2.外商、港商、台商及国内大公司投资，兴建医院或收购国有医院，引入全新的管理机制。
3.资产转让
（1）将医院整体或部分资产，通过招投标的形式，转让给职工个人所有或个人经营。
（2）部分转制：资产评估确认后，通过招投标，整体转让给职工个人，建立新型劳动聘用关系，转让所得资金主要用于退休人员剥离支出，支付职工补偿金及偿还债务。
（3）对所有资产进行公开转让，医院成为独立法人实体，在编职工一律与原单位解除劳动关系，转让价款除去改制成本后，专项用于卫生事业发展和改革遗留问题处理；
（4）动产买断，不动产租赁，将医院固定资产租赁给经营者使用，经营者享有节余的经营收益，承担经营风险。
3、公立医院在改制过程中涉及到产权问题时所应注意的事项
公立医院在改制前、改制过程中以及改制完成后均会涉及到产权问题。改制前，所涉及到的产权问题是改制能否顺利进行的前提条件，改制过程中所涉及的产权问题以及对产权问题的相关处理，又决定了改制过程结束后，经过改制的公立医院在法律上的地位和性质以及其在改制后如何运作的问题，而在改制后对于产权问题的相关处理则决定了经过改制后的公立医院的命运问题（注：对于改制后所涉及到的产权问题，笔者将放在其他问题中阐述）。因此，产权以及围绕着产权所出现的各种问题，是公立医院改制过程中必须予以重视的问题。具体而言，公立医院在改制前及改制过程中可能涉及到产权这一问题表现在以下几个方面：
（1）在改制前，公立医院应将其自身自有的产权进行初步的项
目及数量上的统计；
在改制前，公立医院如此作为是为在改制过程中对其自有的有形
或无形资产做好进行评估、验资、界定产权的准备。
（2）在改制过程中，将自有的资产（有形或无形）委托有执业
资格的评估机构进行评估；
根据现行的《国有资产评估管理办法》的相关规定，在对资产进
行评估时，除非国有资产外，资产评估的一般程序为：a、申请并办理资产评估立项手续（受理申请的部门为国有资产管理部门）；b、委托有执业资格的评估机构进行评估；c、申请并办理资产评估报告的确认手续；
（3）在资产评估完毕后，公立医院可以根据自身改制的方案，
划分合理的股份并招募股金；
公立医院的改制，其终极目的是摆脱现有不合理的医疗体制对自身发展的束缚，以便更好的适应市场经济的发展。而在市场经济环境中，已被理论及实践所证实的能够较好的适应市场环境的主体则是具有资合性质的股份有限责任公司制或即具有资合性质又具有人合性质的有限责任公司制的法人，根据公司法的相关理论可以看出，以上两种不同性质的法人之所以能够很好的适应市场经济，其明确的股权划分以及由股权所决定的相关派生权利的符合科学的行使，起到了重要的作用。因此，在资产评估完毕后，股权的划分及由股权划分完毕后所进行的招募资金等活动，对公立医院改制后所成立的法人的正常运作是有着密切的联系的。
一、股权并购与股权收购的区别
（1）收购是指一个企业通过购买和证券交换等方式获取其他企业的全部或部分股权。收购是指一家企业购买另一家企业的资产、股票等，从而居于控制地位的交易行为。按照收购的标的，可以进一步分为资金收购和股份收购。
（2）并购：并购是指目标公司控股权发生转移的各种产权交易形式的总称，主要形式有合并、兼并、收购等。并购是兼并与收购的简称。兼并一般指两家或两家以上公司的合并，组成一个新的企业。原来公司的权利与义务由新的公司承担。按照新公司是否新设，兼并通常有两种形式：吸收合并和新设合并。
（3）合并是指两个或两个以上的公司通过法定方式重组，原有的公司都不再继续保留其法人地位。
（4）兼并是指两个或两个以上的公司通过法定方式重组，只有兼并方继续保留其法人地位。
兼并和收购之间的主要区别在于，兼并是企业之间合为一体，而收购仅仅取得对方控制权。由于在实践中，兼并和收购往往很难严格区分开，所以习惯上都将二者合在一起使用，简称并购。

4. 公立医院改革的介绍

2009年4月6日是一个标志性的时刻，孕育近3年的新医改转入施行阶段。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。据新华社2015年5月18日电 国务院办公厅日前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。意见提出，公立医院综合改革的基本目标是，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。意见提出，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。1国务院医改办有关负责人介绍，公立医院是我国医疗服务体系的主体。目前，全国各地分布着约6800家城市公立医院。2010年，我国在16个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年改革试点城市将增加到100个。22015年10月财政部社会保障司透露，中央财政2015年已下达111.24亿元补助资金支持公立医院改革。

5. 公立医院改革的方案解读

 医改向何处去，事关亿万人民健康，千家万户幸福，党中央、国务院高度重视。经过长期酝酿，广泛征求社会各界意见，4月6日，新华社受权发布《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为涉及广大人民群众根本利益的新医改指明了前进方向。《意见》的提出，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是中国共产党坚持以人为本执政理念的又一具体实践。根据《意见》，新医改解民之忧的核心举措一是减轻群众负担，突出公益性质。新中国成立以来，中国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就。中国人均寿命从1949年的35岁增长到2007年的72.5岁，全民健康水平明显提高。但是，随着经济社会的快速发展，原有的医疗卫生体系越来越不适应人民日益增长的医疗卫生服务需求，“看病难、看病贵”成为许多普通百姓心头挥之不去的阴影。为解民之忧，新医改在政府、社会、个人的三方利益调整中，突出强调政府的主导作用和基本医疗卫生服务的公益属性。明确提出通过加大投入、强化监管、改善服务等举措，切实发挥政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正，切实缓解医药费用上涨过快，个人负担过重的问题。二是扩大保障范围，推进城乡均等。过去，医疗卫生资源配置不合理的问题比较突出，城乡之间、区域之间、不同社会人群之间在享有医疗保障方面存在较大差距。因此，新医改将解决资源配置不合理、推进医疗服务均等化作为重点，明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，大力发展农村医疗卫生服务体系，争取到2011年，建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度和基本药物制度，使基本公共卫生服务得到普及，到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。三是提高服务质量，完善医疗体制。除了政府投入不足、资源配置失衡之外，体制机制不健全、不合理是造成“看病难，看病贵”的又一主要原因。新医改着重强调政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利分开的指导思想，明确提出完善医药卫生四大体系，鼓励引导各种社会力量积极参与发展医疗卫生事业，加强医药卫生人才队伍建设，保障医药卫生体系有效规范运转，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标搭建了制度框架。民惟邦本，本固邦宁。新医改解民之忧，也是在固国之本。在《意见》指导下，新医改将使有中国特色社会主义制度的社会保障体系进一步完善，人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题得到有效解决。这不仅有利于提高人民健康水平，共享社会进步成果，而且对减少社会矛盾、促进社会和谐也将具有积极意义。“医改”是世界性难题，能否在满足人民不断增长的医疗卫生需要与经济社会可持续发展之间找到平衡，既考验执政智慧，又直接影响全面建设小康社会的进程。在新医改方案酝酿过程中，党和政府积极借鉴国外先进经验，广纳民智，吸取历史经验教训，通过突出强调公益与公平，践行了发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的执政理念。党的十七大提出了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。《意见》则为实现这一目标，规划出惠民“路线图”。（窦含章） “公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。”这是7日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》中的规定。一些公立医院过多设置一些VIP高级病房、特需门诊等特需医疗服务项目，引起社会争议。业内人士指出，限定公立医院设置过多的特需服务，是使公立医院回归公益性的一项举措，也有利于充分利用紧缺的公共医疗资源为老百姓提供服务。为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难题，《实施方案》还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院（民族医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。《实施方案》指出，推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。 医保能否跨地区报销？针对许多人的这一期待，7日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》明确，我国将改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。随着人口流动的加剧，如退休后投奔子女、派驻到其他城市工作、进城务工等，越来越多的人在就医中遇到难题－－报销手续繁琐，在不同城市来回奔波。不少人提出，异地医保不解决将制约市场经济下的人才流动和福利社会框架下的异地医疗，希望出台医疗保障转移、衔接、异地看病的切实可行方案，建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法，形成全国统一的医疗信息网。为此，《实施方案》指出，建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。《实施方案》明确，允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。此外，为提高基本医疗保障管理服务水平，《实施方案》还提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 即将正式启幕的北京医改中，被提及了近三年的“小病进社区，大病(转诊)去医院”概念，因缺少大医院的改革配套，难以发挥“疏导患者合理就诊”实效，将在大医院和社区的“诊疗共同体”中得以“矫正”。或许我们也可以做一个通俗化的理解：“小病进社区”这样一个美好的初衷，因为在社区很难真实享受到大医院专家门诊的高质量服务，导致原定“从今年1月1日起没有在社区首诊而直接去大医院就诊的，医药费将不予报销”制度，受到患者的抵制而不得不“重新诠释”。新的改革不再强制“专家支援社区”，也不再强制“患者小病进社区”。这是一个务实的决策。但并不等于不再探索节约医疗成本的社区之路，而是要重新探索用市场化的道路实现社区与大医院医疗资源的平衡，达到不通过强制而实现“社区首诊”的目的。实际上，原有的“小病进社区”，什么是小病，什么是大病，概念本身就是模糊的，一个小感冒的背后可能隐藏着大病，标准难定，患者自然不放心。北京市卫生局局长表示，改革关键是要确立社区卫生站和三甲大医院相同的疾病诊断标准，“按患者的病情需求配给相应级别的医生和适宜的医疗资源”，构建大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通的“转诊通道”，患者不再排队，在社区卫生服务站即可接受与大医院统一标准的规范诊疗。这样的目标非常诱人，但用什么方法建立统一标准的规范诊疗，具体路径仍然模糊。是通过社区卫生站设备的完善？还是诊断“程序”的完善，抑或是通过远程医疗形式与大医院专家直接对接？如果离开了人本身，离开了在诊疗过程中起决定因素的“专家”，二者的“接轨”谈何容易？北京的“看病难”，是“成也萧何，败也萧何”的现实演绎：过于集中的优质医疗资源必然“树大招风”，再富集的优势医疗资源也捉襟见肘，北京患者只能和全国人民一道，进入“排队候诊”的漫长队列。如果不把优秀的专家资源和医疗设备从过于集中的配置方式中解放出来，实现更大范围、更均衡的合理分配，建立卫生服务站与大医院统一标准的诊疗规范同样可能流于空想。因此，不论是中央、北京市政府和大医院，有义务积极主动地对医疗资源匮乏地区承担起均衡医疗资源的责任。硬件投资主要由政府来承担，而软件的医疗人才的培养与建设，则需要通过“解放医生”来实现。对于后者，北京医改方案透露的信息则让人看到了曙光。据悉，方案将鼓励专家在完成基本医疗服务之后的业余时间，自愿兼任完全遵循市场规律的医院“特需服务”，或应聘社区坐堂行医，抑或吸引社会资本自己办诊所办医院，满足更多患者对专家的求诊需要。该政策意味着，有执业医师资格的人，可以在兼顾医院本职工作的同时，在全国范围内四处行医，从而使医生摆脱现有对医院的单位依附关系，成为自由执业的社会人。直接效应是平衡医疗资源，变“大量患者上北京”为“少数医生下基层”，既为基层百姓悬壶济世，又为基层培养人才，大大降低社会医疗成本，“看病难”问题有望缓解；间接效应是医生劳动价值的提升，“大处方”对医生收入的影响降低，“看病贵”问题逐渐可缓。 看点:公立医院改革 患者能得啥实惠?公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范,直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开。公立医院改革将如何改?患者又能从改革中得到哪些实惠?破除以药补医,建立公立医院运行新机制。【改革干货】将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下,试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。【专家点评】北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,长期以来,公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端,一是逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是让医院与厂商形成利益共同体,而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨,造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此,公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制,与此同时,通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门,通过医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。【患者感受】江西省新余市是国家第二批城市公立医院改革试点城市。经常带儿子去医院的新余市民肖莉霞是改革后到医院就诊的第一批患者之一。她发现,改革后药价确实便宜了,比如以前卖33元的易坦静现在只要20多元,尽管儿科的专家号和诊疗费比以前增加了9元,但这9元全部由医保报销,所以改革还是让自己减少了开销。强调公立医院公益性,改革公立医院管理体制,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。【政策干货】建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系,定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,考核结果向社会公开。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点,国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。严禁给医务人员设定创收指标,医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。【专家点评】刘远立说,公立医院改革不是要革公立医院的命,更不是要整肃广大公立医院系统的医务工作者,而是要改革制约公立医院发挥其正常社会责任的体制机制,从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及,群众受益”。【医生感受】“建立符合医疗行业特点的薪酬制度改革,意味着医务人员将能够获取合理合法的收入,从根子上向‘红包’‘回扣’说不”。新余市人民医院儿科主任陈英说,深化编制和人事制度改革,会倒逼医院改进管理和服务,会激励医务人员提升服务水平和态度,从而让患者有更好的就医感受。推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。【改革干货】逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上,减少三级医院普通门诊就诊人次。完善双向转诊程序,各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。【专家点评】对于目前来说,分级诊疗是一个必选项,不可能跳跃这个阶段。“我们要反思,怎么提高资源配置和使用的效率。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出,分级诊疗不是一种固定的形式,实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下,患者应该能够方便就医,基层有能力提供有质量的初级医疗服务。【患者感受】在成都市蒲江县人民医院血液透析室里,年近八旬、身患糖尿病多年的钟金文刚可以在“家门口”做透析了。过去县医院没有透析机,钟金文只能每周三次赶到70公里外的成都市透析。在实施分级诊疗后,成都市第三人民医院托管蒲江县人民医院,通过人财物“全面托管”的方式,实现优质医疗资源下沉,建立血液透析室。 2015年公立医院改革投入情况公立医院改革是新一轮医药卫生体制改革的核心任务。为支持推进公立医院改革，中央财政2015年下达公立医院改革补助资金111.24亿元。一是按每个县补助300万元的标准下达补助资金59.31亿元，支持全面推开县级公立医院综合改革。二是按每个试点城市一次性补助2000万的标准下达补助资金13.2亿元，支持第三批66个城市开展公立医院综合改革试点，使试点城市扩大到100个。三是对100个试点城市所辖区，按每个区100万元的标准下达补助资金2.73亿元，支持二级及以下医院开展公立医院综合改革试点。四是按人均每年3万元的标准下达住院医师规范化培训补助资金36亿元，支持12万名学员参加住院医师规范化培训。

6. 公立医院改革的公立医院态度

如果门诊药房变成零售药店，公立医院会喜欢吗？一家三级甲等医院的有关人士在接受本报采访时，含蓄地表达了观点，“门诊药房托管也好，改制成零售药店也好，我认为出发点与实行药品零差价、收支两条线是一样的，都是为了平抑药价，解决看病难、看病贵问题。”王锦霞并不将“门诊药房改制成零售药店”的意义，等同于“零差价”或“收支两条线”。她毫不避讳地说——“收支两条线”是计划经济的模式，亦是管办不分的继续；“药品零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避，更给社会零售药店带来了不公平、不公正的市场环境。或许，事实可以证明王锦霞的观点。两年多前，“药品零差率”已在国内试点，一篇新闻调查指出，“零差率”的最大赢家并非患者，而是医保机构和公费医疗机构。住院药房 暂时按兵不动？“门诊药房是大头，因此先从这里动手。”王锦霞提供的数字表明，据卫生部统计，2007年门诊病人平均药费占医疗总费用的50%。2008年的卫生统计报告显示，门诊病人药费比重仍高达50%以上。2008年，全国门诊共计28.4亿人次，住院为9800万人次，“从这两个数字对比，也能看出门诊药费的比重。同时，看住院药房也应保留，在急用药、手术用药上更利于医治患者。”省内一家医院的一位中层干部认为，王锦霞的算法不够科学，因为住院方面的人次虽少，但单次药费远超门诊单次药费。两者的差距并不能从看病人次上清晰反映，“有的医院，可能住院药费比门诊药费更高。”省内另一家三级甲等医院的外科医生也赞同这一观点，“门诊药房改制，对我们影响不太大，因为患者本来就喜欢在医院开完药，再到外面药店买药，这样的患者甚至可能是大部分。相对来说，影响外科会比较小，对内科影响确实比较大。”怎样保证药品质量？长春市中心医院院长陈明强表示，“如果把门诊药房改为零售药房，一定要有配套措施。医院进药有严格程序，除了极特殊情况，药品质量都是合格的。改制成零售药房后，首先我们要考虑怎样确保药品质量，其次是财政要有投入。”门诊药房作为医院的一块大蛋糕，一刀切走如何善后，必须考虑。否则，医院处境将很尴尬，这也意味着即使把门诊药房改为零售药店，也将会衍生其他的以药养医之法。对此，王锦霞认为，新医改方案中提出三年投入8500亿元的规划，每年2800亿元，按照2007年医院药品销售额4037亿计算，医院药品获利额为606亿元。因此，财政补足没问题。

7. 公立医院的医改之路

公立医院的改革必须要闯三道关。 突破以药养医体制的束缚公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”山东大学医院管理专业在读博士李新泰表示，2006年以前，全国医疗机构实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开“大处方”以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。 增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。 提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度。 确保医护人员合法权益和积极性医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。 合理配置医疗卫生资源由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生透露。要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的新型农村合作医疗；二是城镇居民基本医疗保险；三是城镇职工基本医疗保险。由于保障水平较低，基层定点医疗机构的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高基层医疗机构的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。” 公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的。公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。

8. 公立医院的改革试点

始于2006年的中国新医改，终于大盘落定。作为新医改最艰难的一环，公立医院改革将先试点积累经验然后推行。民营医院，支持民营资本办医、政府购买医疗服务等举措，将和管办分离等争议不大的内容，共同出现在方案。“部分公立医院将转为民营医院”，对于这一项改革内容，不少网友有一种疑虑和不安，担心这将造成“国有资产流失”，损害医院的公益品质、加剧医院的私利化和牟利化倾向。这样的担心，当然并非完全没有道理———特别是借鉴以往国企改革、公立学校改制中的经验教训。但从总体和根本上看，笔者依然认为，“部分公立医院将转为民营医院”的改革大方向，还是值得肯定和应当坚持的。上述这些担心，诚然可能出现，却并不一定就是“公立医院转民营”在逻辑上的必然结果。一方面，公立医院的民营化，并不等于私利化、营利化———民营而公益(非营利)实际上完全可以做到统一、兼而有之的。另一方面，转制部分公立医院、实现办医主体的多元化，也有利于从根本上打破公立医院的垄断地位，推动医疗行业的竞争化，而竞争的增加，必然有利于患者医疗消费自主选择权的充分落实和保障。由此不难看出，“部分公立医院是否应该转民营”其实并不是问题，而问题在于，这种“转民营”究竟“为什么转”以及“转成什么”。“为什么转”涉及的是“转民营”的根本目的———是为政府“甩包袱”、“廉价瓜分国有资产”而转，还是为改变公立医院垄断格局、促进行业竞争而转。如果仅是前者，这样的转制当然是可疑的，但如果根本目的是后者，则是值得欢迎的。“转成什么”所涉及的则是“转民营”的核心价值，主要是转成营利性的私益医院，还是非营利的公益医院，显然只有坚持后者，医院的基本社会属性、价值回归才能真正得到维护。以此回头来考察和衡量此前江苏宿迁所实行被称为“卖光”的公立改民营的医改尝试，其之所以最后赢得的社会评价十分纷繁、矛盾批评者指责其并没有解决“看病贵”的问题，违背医疗卫生领域规律；而赞之者则认为“虽然仍有部分瑕疵，但大方向是正确的”根本就在于，宿迁医改在正确回答和妥善处理上述两个问题上，并没有做到平衡。一方面，虽然其在实现和促进医疗行业竞争方面，作用明显、效果显著，很大程度上解决了“看病难”的问题，但另一方面，对于“公益”这个医疗行业的核心价值，却没能真正得到捍卫，卖光后的医院几乎都成了以营利为目的、追逐利润的营利性私益医院。在这里，有一个概念或许应进一步详加厘清：非营利医院的“非营利”，其实并非完全的“不营利”而仅仅是“不以营利为目的”，也就是说，公益医疗机构的营利不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展。而要保证这一点，政府的监管和支持无疑不可或缺，如对非营利医院(无论公立还是民营)的财务状况实施严格的审计审核，同时又辅以免税等政策扶持。从这个意义上说，“公立医院转民营”能否成功，既促进竞争，又确保非营利的公益性，打消公众对此的担心，政府职能的成功转型才是问题的关键和要害。这就要求，一方面，政府须将不该管的真正交给社会，实现医疗行业的政事分开、管办分开，让无论公立还是民营的医院均成为独立、自治，不依附于行政权力的社会主体；另一方面，又应将本该政府履行的职责真正承担起来，对所有医疗机构实施一律平等、中立的严格行业监管。2015年10月8日财政部社会保障司透露，公立医院改革是新一轮医药卫生体制改革的核心任务。为支持推进公立医院改革，中央财政2015年下达公立医院改革补助资金111.24亿元。一是按每个县补助300万元的标准下达补助资金59.31亿元，支持全面推开县级公立医院综合改革。二是按每个试点城市一次性补助2000万的标准下达补助资金13.2亿元，支持第三批66个城市开展公立医院综合改革试点，使试点城市扩大到100个。三是对100个试点城市所辖区，按每个区100万元的标准下达补助资金2.73亿元，支持二级及以下医院开展公立医院综合改革试点。四是按人均每年3万元的标准下达住院医师规范化培训补助资金36亿元，支持12万名学员参加住院医师规范化培训。