医保局如何调查 会问那些问题

1. 医保局如何调查 会问那些问题

通常要经过 工伤认 定、工 2113伤费 用报销、伤残鉴 5261定等程序。
工伤认定时要填 4102写工伤认定申 1653请单，提 供首诊诊断证明、工伤员工身份证等材料，建议到当地工伤部门领取申请单及一应材料说明。
工伤医疗过程中，请工伤员工向医疗机构说明是工伤，医院用药的时候会注意，此时注意不要划社保卡，走手工报销流程，先全额支付医疗费用，再进行工伤报销。
一般工伤报销是100%的。
当然这仅是医疗费用，公司在停工留薪期要照常支付员工工资。
如果伤残定级，在解除（有些伤残情况公司不能主动解除）或终止时还要支付伤残就业补助金。
工伤基金除支付医疗费用外，还要支付伤残补助和伤残医疗补助金。
单方事故保险公司调查取证有期限的。具体流程如下：以平安车险处理单方事故的流程为例：
1、报案事故发生后，投保人要保留事故现场，并立即向保险公司报案；【摘要】
医保局如何调查  会问那些问题【提问】
通常要经过 工伤认 定、工 2113伤费 用报销、伤残鉴 5261定等程序。
工伤认定时要填 4102写工伤认定申 1653请单，提 供首诊诊断证明、工伤员工身份证等材料，建议到当地工伤部门领取申请单及一应材料说明。
工伤医疗过程中，请工伤员工向医疗机构说明是工伤，医院用药的时候会注意，此时注意不要划社保卡，走手工报销流程，先全额支付医疗费用，再进行工伤报销。
一般工伤报销是100%的。
当然这仅是医疗费用，公司在停工留薪期要照常支付员工工资。
如果伤残定级，在解除（有些伤残情况公司不能主动解除）或终止时还要支付伤残就业补助金。
工伤基金除支付医疗费用外，还要支付伤残补助和伤残医疗补助金。
单方事故保险公司调查取证有期限的。具体流程如下：以平安车险处理单方事故的流程为例：
1、报案事故发生后，投保人要保留事故现场，并立即向保险公司报案；【回答】
2、受理：区人社局收到工伤认定申请后，应当填写《工伤认定申请材料收件回执》和《工伤认定申请材料清单》。申请材料不完整的，区人社局应当场或在15日内，出具《工伤认定申请补正材料通知书》，一次性告知申请人需要补正的全部材料及期限。
3、审查：社会保险行政部门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。【回答】

2. 保医保他们上哪调查

针对我国医疗保险存在的问题，劳动保障部社会保险研究所开展了“医疗保险热点难点问题”问卷调查，调查对象是全国除西藏外30个省份主管医疗保险行政和经办工作的负责人。本次调查共发放问卷60份，回收有效问卷60份，回收率为100％。一、医疗保险十大热点难点问题1社会弱势群体的医疗保障问题6医疗保险费用控制难问题2困难企业参保难问题7加快医疗保险立法问题3退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题8灵活就业人员参保问题4定点医疗机构、定点药店监管问题9医疗保险计算机信息系统建设问题5个人负担重问题10制定科学、合理的医疗费用结算办法问题1、突出科学性、权威性和实用性，直面热点难点。本次调查严格按照社会学研究方法进行设计和实施，汇总了各地最突出的热点难点问题，按选择频率筛选出十个热点难点问题。本次调查的调查对象为30个省份主管医保行政和经办工作的负责人，他们的回答增加了十大热点难点问题的权威性。医疗保险改革风雨数年，积累了丰富的经验。省级医疗保险负责人对问题的选择，是对下一步医疗保险改革重点的揭示。全国医疗保险十大热点难点问题的提出对于总结历史经验，深化医疗保险改革具有很强的实用性。2、感受发展的冲击，真诚面对现实，呼唤深化改革。十大热点难点问题集中反映了中国社会经济发展过程中所涉及的医疗保障问题。问题的内容以完善医疗保险制度建设和医疗保险管理为主，同时，涉及医疗保障体系建设。医保负责人鲜明地提出各类人群参保问题，特别提出弱势人群医疗保障问题。从问题的选择反映出省级医疗保险负责人思路开阔，没有本位主义，回答问题是从逐渐完善医疗保障体制，促进社会经济健康发展的大局出发，感受社会经济发展带来的激烈冲击，反映现实生活，把握社会需求。公平、效率、可及、质量和可持续性是社会保障改革的核心指导原则。十大热点难点问题的确定，为完善保障体制，确定战略重点提供了依据，医疗保险深化改革的方略呼之欲出。3、态度客观理性、积极务实，立足可持续发展。改革带来的挑战是广泛的，发展产生的冲击是多样的。弱势人群、困难企业、灵活就业人员是与发展和改革伴生的社会现象，是全社会必须面对的冲击和挑战。退休人员对基金的压力、个人负担重和费用控制是保险制度转换中，不能回避的问题。加快立法、信息系统建设和制定科学、合理的费用结算办法等问题的提出，体现了医疗保险负责人依法实现管理科学化、现代化的意愿。能够在纷杂的问题中，筛选出十大热点难点问题，表明医疗保险负责人能够保持客观理性，积极务实的态度，具有选择长远、可持续发展立场的能力。二、对医疗保险改革现状的判断为了解各地医疗保险改革的现状，本次问卷中设计了11个问题，其中，2个问题涉及制度建设，4个问题涉及医保机构管理的成效，4个问题是医改难题，1个问题是关于医疗保险改革的外部环境——医药卫生体制改革。医保负责人的回答表明：1、对现行制度普遍认同。筹资水平和统帐划拨比例是基本医疗保险制度的核心内容，对核心内容的评判，反映医疗保险负责人基本医疗保险制度的基本态度。本次调查，63．3％的人认为目前筹资水平适中；83．3％的人认为统帐划分比例合理。表明医保负责人对现行制度模式是赞同的。2、对管理成效高度肯定。对管理成效评判，反映医保负责人对现行的管理政策和措施的基本态度。本次调查，70％的人认为现在的费用结算办法可以满足医疗保险管理的基本需要；83．3％的人认为对医疗费用的控制办法是有效的。医保负责人对医疗保险管理成效的评价是肯定的。3、对改革的难点认识比较集中.。对改革的难点的判断，决定下一步工作的重心。本次调查，认为困难企业参保难问题“存在，且比较严重”的占66．7％，“存在，但不太严重”的占23．3％，两者合计高达90％；认为退休人员比例增加对医疗保险基金的压力“比较大”、“很大”的合计占83．3％。医保负责人对难点问题的锁定，揭示了深化改革的目标。4、呼吁医药卫生体制改革成为共识。“三改”配套进行，是解决医、患、保矛盾的必由之路。本次调查，认为医药卫生体制改革“有所滞后”的占45％，认为“比较滞后”的占50％，两者合计95％。广大医保负责人强烈呼吁加快医药卫生体制改革。三、对热点问题的社会关注程度调查中，我们给出6个社会热点问题，请医保负责人判断公众对这些问题的关注程度。结果表明，公众对个人负担问题、社会弱势群体医疗保障和退休人员医疗保障问题的关注程度非常高，而对放宽个人账户使用范围问题的关注程度相对较低。序号热点问题序号热点问题1社会弱势群体医疗保障问题4个人负担问题2灵活就业人员参保问题5参保、就医是否方便问题3退休人员医疗保障问题6放宽个人账户使用范围问题四、对解决十大热点难点问题的前景预测调查中，我们用“把最重要的热点难点问题作为主要问题来抓所需的时间长短”来反映医保负责人对解决这些问题前景的看法。主抓1年——2年，表明问题可以很快解决；3年曙5年表明可以在一届政府任期内解决；6年以上则表明解决这一问题需长期的努力。结果显示，医保负责人对解决十大热点难点问题态度非常乐观，解决问题的信心十足。解决医疗保险热点难点问题的前景主抓这一问题所需的时间1年--2年3年--5年6年以上灵活就业人员参保问题83．3％11．1％5．6％个人负担重问题78．9％21．1％0％困难企业参保难问题70％26．6％3．4％定点医疗机构定点药店监管问题60％30％10％社会弱势群体医疗保障问题54．8％45．2％0％制定科学合理的医疗费用结算办法问题53．3％40％6．7％加快医疗保险立法问题26．3％68．4％5．3％医疗保险费用控制难问题26．3％52．7％21％退休人员比例增加对医保基金的压力问题38％42．8％19．2％医疗保险计算机信息系统建设问题26．7％46．6％26．7％五、本次调查的发现与局限1．医保行政和经办负责人对热点难点问题的选择有一定差异。除两类负责人都最关注社会弱势群体医保问题和困难企业参保难问题外，行政负责人特别关注退休人员带来的基金压力和费用控制难的这种相对比较宏观和长远的问题，而经办负责人特别关注结算办法和个人负担重的这种具体事务管理中碰到的问题。这种差异可能与行政管理机构和经办机构的职能差异有关：行政机构的职能是制定政策、宏观管理，经办机构则是具体事务的管理。当然，全面解释这种差异还有待进一步的深入分析。选择频率(％)行政、经办负责人问题选择的差异问题序号1社会弱势群体医疗保障问题2困难企业参保难问题3退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题4医疗保险费用控制难问题5灵活就业人员参保问题6加快医疗保险立法问题7定点医疗机构、定点药店的监管问题8个人负担重的问题9医疗保险计算机信息系统建设问题10制定科学、合理的医疗费用结算办法问题2．三类地区医保负责人对热点难点问题的选择也有差异。东部地区社会弱势群体医保问题最突出，中部地区困难企业参保难问题最突出，西部地区的选择相对分散，没有特别突出的热点难点问题。造成这种差异的一种可能原因是经济发展的地区差异：东部地区经济比较发达，困难企业较少，大多数企业、单位都有能力参保，从而使得社会弱势群体的医保问题突显出来；中部地区经济欠发达，困难企业较多，困难企业参保难问题就显得十分突出；西部地区由于经济落后，各方面问题都存在、都不易解决，导致热点难点问题的选择显得比较分散。当然，对这种地区差异的准确解释还需要全面、深入的调查研究。问题序号1社会弱势群体医疗保障问题2困难企业参保难问题3退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题4医疗保险费用控制难问题5灵活就业人员参保问题6加快医疗保险立法问题7定点医疗机构、定点药店的监管问题8个人负担重的问题9医疗保险计算机信息系统建设问题10制定科学、合理的医疗费用结算办法问题3．医保负责人和公众对个人负担问题的认识存在反差。医保负责人自己认为个人负担不是一个严重问题，但又都认为公众最关注的是个人负担问题。这种认识反差提醒我们不能过于简单地看待个人负担问题。个人负担问题值得进一步深入探讨。4．医保负责人对基金征缴难问题的回答与国内外学者的判断差距很大。医保负责人认为问题不存在的占5．0％、基本不存在的占16．7％、存在，但不严重的占65．0％。而国内外的专家认为基金征缴非常困难。这种认识上的反差需要进一步探讨。5．对医疗保险管理成效的肯定，只是医保负责人的“自我评价”，很可能带有片面性。目前，有63．3％的地方没有统一的信息系统建设标准，表明我们的医疗保险管理的现代化水平还很低。因此，关于医保管理的全面评价还需要进一步了解参保者、医疗机构和医生的判断和认识。六、进一步研究的初步计划1．我们将对本次调查得出的全国十大热点难点问题进行深入访谈和实地调查。针对每个问题，我们将前往这一问题最为突出或者解决得比较好的地区，对当地医保负责人进行访谈，并结合实地考察，深入分析这些问题产生的背景、解决问题的困难所在，总结解决问题的经验、教训，探讨有效解决问题的思路和办法。2．本次调查只是医保管理者的“一家之言”。尽管医保负责人的判断比较权威，但并不能代表其他社会群体的判断。我们希望能够进一步对参保者和医务工作者进行调查，了解这两类群体对医保热点难点问题的认识和判断，从而形成对医保的全面、客观的评价。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

3. 医保局调查会上门调查吗

法律分析：会。医保局上门调查是健康扶贫的一种方式。健康扶贫是实施健康中国战略的重要内容，也是打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会的重要保障。在开展健康扶贫工作中，颍上县医保局不断完善扶贫医疗保障网络，建立健全医保扶贫跟踪监测预警长效机制，打通数据同步的“最后一公里”，推动健康扶贫取得新成效。
法律依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条规定：医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

4. 医保局调查会上门调查吗

法律分析：会。医保局上门调查是健康扶贫的一种方式。健康扶贫是实施健康中国战略的重要内容，也是打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会的重要保障。在开展健康扶贫工作中，颍上县医保局不断完善扶贫医疗保障网络，建立健全医保扶贫跟踪监测预警长效机制，打通数据同步的“最后一公里”，推动健康扶贫取得新成效。
法律依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条规定：医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

5. 医保局都是怎么调查核实的

法律分析：申医保定点的医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书，并且需附：1．执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）；2．大型医疗仪器设备清单；3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5．军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；6．本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）。
法律依据：《医疗保障行政处罚程序暂行规定》
第三条   医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。
第四条   医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

6. 医保局都是怎么调查核实的

亲您好，（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等【摘要】
医保局都是怎么调查核实的【提问】
亲您好，（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等【回答】
（二）被动监督也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。【回答】
亲，以下是我帮您整理的相关依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。【回答】
调查回答哪些问题【提问】
（一）主动监督；（二）被动监督；【回答】
哪些情况不赔【提问】
意外摔伤【提问】
1、摔倒死亡不赔：平常人摔倒可能只有小擦破、骨裂，而摔倒死亡是由受益人本身的病症所导致的; 2、中署身故不赔：中署也是一种病症，与受益人体能素质相关; 3、高原反应不赔：高原反应是能够预知的，不符意外险针对出现意外的概念; 4、个人食物中毒不赔：本人食物中毒可能是细菌性感染所引起的食物中毒，可是3人及3人以上团体食物中毒，就是属于意外事件; 5、卒死不赔：猝死是病症所导致的，与出现意外不相干; 6、怀孕出现意外不赔：意外险会把受益人怀孕、小产、孕妇分娩放到免责声明里;【回答】
7、摔倒身故。一个身体正常的人，摔倒后不会造成身故，假如摔倒后身故了，肯定是因为病症，而摔倒仅仅发病原因，并不属于关键作用。发生好几个缘故致死时，往往以造成损害最直观、最管用、起关键作用的主要原因做为赔付的重要依据; 8、个人食物中毒。一般情况下，个人食物中毒不提供赔付，假如是人群食物中毒(3人及3人以上)，才会提供赔付; 9、高原反应所引起的身故。因为高原反应所引起的身故，车险公司回绝赔付。高原反应一般不会致死，除非是医治不到位。高原反应是可以应对的，不符意外险针对意外事件的概念; 10、高危健身运动。许多保险公司意外险条文将受益人“从业深潜、高空跳伞、攀岩运动、冒险主题活动、成千上万赛事、摔跤比赛、特技表演、赛马会、跑车”等高危主题活动列入免责声明。【回答】

7. 医保局都是怎么调查核实的

亲，您好。（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。（二）被动监督也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。【摘要】
医保局都是怎么调查核实的【提问】
亲，您好。（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。（二）被动监督也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。【回答】
亲依据《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。【回答】

8. 医保调查都调查核实什么

医保调查调查核实的重点包括：抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。具体来说，医保调查调查核实的重点包括：1、发生事故伤害的，重点核实事故时间、地点及受伤害原因；2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，重点核实工作职责、申请人是否存在过错以及公安部门的证明材料；3、患职业病的，重点核实职业病诊断及鉴定机构的资质、职业病诊断及鉴定证明书的真实性和是否符合国家的规定要求、格式以及职业病接触史；4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，重点核实因公外出的手续和事故原因；5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，重点核实事故责任和上下班的时间、路线是否合理；6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，重点核实发病时间、医疗机构初次接诊时间、死亡时间及死亡原因；7、抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料；8、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。法律依据《工伤保险条例》第十四条  职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。