国家医保局飞行检查内容

1. 国家医保局飞行检查内容

法律分析：1.对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处；
2.对医疗救助的监督检查；
3.对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查；
4.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理；
5.对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查；
6.对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查；
7.对药品价格进行监测和成本调查；
8.对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查；
9.医疗保险稽核。
法律依据：《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》 一、加大打击力度，巩固高压态势
（一）监督检查全覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势。各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
（二）开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
（三）开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。
（四）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

2. 医保飞检项目检查哪些内容

检查项目为多方面内容。【拓展资料】据统计，2019年以来，国家医疗保障局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查，查出涉嫌违法违规金额27.72亿元，占近两年追回资金总数的8%。结合参与飞检的实践，笔者以为，新形势下开展医保基金监管飞检，需要切实树牢系统思维、严守规范底线、提升专业水准，着力写好“看、迎、查、优”四篇文章，进一步推动飞检提质增效、走深走实。一、正确看飞检作为一种单方、损益行政行为，检查过程中虽然不直接作出行政处理决定，但仍须遵循行政法治的基本原则，特别是检查主体、受检对象对飞检要义应有正确认识，主动顺应飞检趋势，合力营造有利于飞检纵深推进的良好环境。从起源看，飞检最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查。2006年，我国率先在药品监管领域建立飞检制度，逐渐形成了一套较为完善的飞检工作流程，在调查问题、管控风险、震慑违法行为等方面发挥了重要作用。国家医疗保障局成立以来，组织在医保基金监管领域开展飞检，通过建立飞检规程、抓好统筹安排，指导各省区市协同推进，大大增强了飞检的综合效应。从定义看，医保基金监管飞检是医疗保障部门对辖区范围内定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、商业保险承办机构及其工作人员、参保人员等涉及医疗保障基金使用行为开展不预先告知的监督检查。可见，飞检的主体、对象是明确的，不预先告知是关键，突然性、保密性、震慑性是其主要特点。从依据看，涵盖实体性及程序性规范，国家层面包括社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障基金监管飞行检查规程、医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法（试行）、规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工作通知等；地方层面包括当地医疗服务项目价格、医保控费政策文件及医保协议等。从趋势看，主要体现为“三化”： 一是常态化。从2019年开始，国家、省级层面已连续组织开展飞检，实现了省区市全覆盖。基于当前和今后一个时期医保基金监管的严峻形势，飞检作为标本兼治的重要方式，对保持监管高压态势仍然具有重要作用。 二是规范化。《医疗保障基金使用监督管理条例》对开展飞检提出了新的更高要求，迫切需要在完善检查流程、细化检查标准、规范检查程序方面下功夫。 三是专业化。飞检是依托科学专业方法发现问题的过程，面对监管对象数量多、链条长等实际，更加离不开运用现代信息技术开展精准检查，离不开精干的专业检查团队共同发力。二、精心迎重视备检、认真迎检是开展飞检的题中应有之义。飞检顺利开展、取得实效，需要当地医保部门的大力支持与受检对象的积极配合。具体来讲，就是要落实好“三大任务”：首先是全力配合。这是共同做好飞检的基本要求。受检地医保部门、受检对象应按照“履职不越位、保障不脱节、检查不干扰”的原则，各司其职、各尽其责。其中，医保部门需协助及时提取医保数据，提供本地医保政策制度（包括医保协议、报销、控费等文件），明确对接联络人员；受检对象应如实提供医院数据及资料（财务账目、病历、药品和医用耗材出入库记录、检验检查设备说明等），做好现场检查所需的办公、询问、查看等相关准备。其次是积极互动。这是共同做好飞检的更高标准。受检地医保部门应坚持“参与不评判”原则，主动加强与检查组人员的沟通交流，针对性介绍本地医保政策制度的差异，积极回应检查人员的问询，让检查组充分掌握情况；此外，在征得检查组同意的前提下，可以抽调本地医保监管业务骨干跟班观摩飞检过程，借助飞检实践平台，培养锻炼本土基金监管专业人才。受检对象应如实回答检查人员咨询了解的诊治、用药等方面问题，有据可依、科学负责作出解释说明，严格做到陈述事实不主观、面对问题不回避。再者是立行立改。这是共同做好飞检的重要要求。对于检查过程中指出的医保违法违规定性定量问题，受检地医保部门应强化政治担当，及时跟进核实处理，认真剖析问题成因，督促落实整改责任。受检对象在对照认领问题清单的同时，应树牢整改自觉，迅速提出“止损补漏”的有效措施，防止“边查边犯、一错再错”；抓紧对各类违法违规使用医保基金问题进行梳理，明确科室及人员整改责任、完成时限，防止“久拖不决、不了了之”；对顶风骗保的人和事，敢于刀刃向内、严肃处理，防止“以教代管、以管代罚”。

3. 医保飞行检查的简要成效是什么

医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查的情形有五种，包括：

（1）年度工作计划安排的；

（2）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（3）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（5）其他需要开展飞行检查的情形。

对于年度工作计划安排的飞行检查，医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展。

此外，因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。

02

怎样开展飞行检查？

国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。此外，省级医疗保障行政部门可以开展联合的、交叉的飞行检查，但应事先向国家医疗保障行政部门备案。

医保飞行检查是如何检查的？

医保飞检主要方式：突击检查
检查时间：约一周左右
检查组成员：检查专家约40人，由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成
检查分三组：
1.信息组2.财务组+设备组3.医学组医学组一般设三个临床检查组
检查周期：跨度一般2个年度
基础工作：导数据、查资料、 医师、护师访谈 、现场检查

4. 医保飞行检查的内容有哪些

医保飞行检查制度是指医疗保障行政部门针对医疗保障经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。

5. 医保飞行检查是什么意思？

医保飞行检查制度是指医疗保障行政部门针对医疗保障经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。该项制度具有下列特点：一是合法性、职权性，通常由上级医保行政部门依照社会保险法、《行政强制法》《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》《医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》授权，主动实施而无需被监督检查单位申请启动的行政行为；二是直接性,由医保行政部门直接面对人、物、行为、场所等开展的现场检查；三是突击性，飞行检查通常是秘密开展，即医保行政部门不预先告知被检查对象；四是强制性，当被检查对象伪造、变造、转移、隐匿、涂改和销毁财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录时，医保行政部门有权采取强制措施，当被检查对象不配合、拒绝、阻挠医保行政部门开展检查时，医保行政部门可强制检查，被检查对象将会承担相应的法律责任；五是客观性，医保行政部门可邀请卫生健康、公安、药监部门联合飞检，并通过购买服务方式组织符合条件的社会第三方参加检查，根据检查工作需要，可以邀请新闻媒体参与监督；六是侵益性，飞行检查会给被检查对象带来不利后果，即为被检查对象设定接受现场检查、保管资料、接受询问等义务，限制一定时期场所、人员、资料等相对权益，实施行政强制措施等行政行为。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国社会保险法》
第七十六条各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查等，依法行使监督职权。
第七十七条县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七十八条财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

6. 医保飞行检查制度是什么意思

法律分析：医保飞行检查制度是指医疗保障行政部门针对医疗保障经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。该项制度具有下列特点：一是合法性、职权性，通常由上级医保行政部门依照社会保险法、《行政强制法》《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》《医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》授权，主动实施而无需被监督检查单位申请启动的行政行为；二是直接性,由医保行政部门直接面对人、物、行为、场所等开展的现场检查；三是突击性，飞行检查通常是秘密开展，即医保行政部门不预先告知被检查对象；四是强制性，当被检查对象伪造、变造、转移、隐匿、涂改和销毁财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录时，医保行政部门有权采取强制措施，当被检查对象不配合、拒绝、阻挠医保行政部门开展检查时，医保行政部门可强制检查，被检查对象将会承担相应的法律责任；五是客观性，医保行政部门可邀请卫生健康、公安、药监部门联合飞检，并通过购买服务方式组织符合条件的社会第三方参加检查，根据检查工作需要，可以邀请新闻媒体参与监督；六是侵益性，飞行检查会给被检查对象带来不利后果，即为被检查对象设定接受现场检查、保管资料、接受询问等义务，限制一定时期场所、人员、资料等相对权益，实施行政强制措施等行政行为。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第七十六条 各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查等，依法行使监督职权。
第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七十八条 财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

7. 医保飞行检查设备科应做什么准备

你好亲，关于您要了解的相关结果信息如下呢亲，
1，答：第一节 飞检准备工作
准备工作是医保飞检立项，为全局的工作的开始，确定检查事项和范围后的开头工作。分法律、政策文书和证件，人员配备，设备配备、局端数据准备和筛查等四项。（以市为区域，按照被检查单位的行政区域，分跨区域和本地区，跨区域指按照上级安排，出行政执法区域以外的地区开展检查活动）。【摘要】
医保飞行检查设备科应做什么准备【提问】
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8. 医保飞行检查设备科应做什么准备

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此外，因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。希望可以帮到您哦。如果我的解答对您有所帮助，还请给个赞(在左下角进行评价哦)，期待您的赞，您的举手之劳对我很重要,您的支持也是我进步的动力。最后再次祝您身体健康,心情愉快!【摘要】
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还请您回答下，财务科，【提问】
我是医院方【提问】
是迎检，怎样迎检，做什么准备【提问】
还在吗【提问】
您好亲，为提升对城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）管理和监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店自律管理和经办机构规范管理机制的形成，更好地维护基金安全，根据省人社厅统一部署，决定在全市开展医保基金专项检查。现制定如下方案：

一、检查范围

市本级和各辖市、区城镇职工基本医疗保险基金的管理和使用情况。检查对象包括医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，制度执行情况等。

（二）近年来医疗保险经办机构对医保基金的管理情况。主要包括：医保基金的收支情况；医疗费用审核、结算和支付情况；与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况。

（三）近年来定点医疗机构和定点零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、定点零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，应延伸到以前年度的医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

（一）检查方式。

主要采取各辖市、区自行检查、市联合检查、部省抽查的方式。其中：各辖市、区按照全市统一部署，开展自行检查；在各地自行检查的基础上，市人力资源和社会保障局会同市有关部门组成联合检查组，对市本级和各辖市、区实施检查。

（二）检查步骤。

1．制定检查方案。各辖市、区根据本方案，结合本地实际情况，制定具体检查方案，于2010年7月20日前报送市人力资源和社会保障局医保处。联系电话：85340638，电子信箱：yb1106@126.com。

2．开展自行检查。7月至8月，各辖市、区及相关定点医药机构按照检查方案开展自行检查。并形成检查情况总结，备查。

3．市联合检查。9月，市联合检查组对市本级和各辖市、区实施检查。抽查单位和时间由人社局确定后另行通知。

4．迎接部省抽查。按照省厅要求做好迎检工作。
希望可以帮到您哦。如果我的解答对您有所帮助，还请给个赞(在左下角进行评价哦)，期待您的赞，您的举手之劳对我很重要,您的支持也是我进步的动力。最后再次祝您身体健康,心情愉快!【回答】