沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法

1. 沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法

关于新增和调整门诊规定病种等有关问题的通知沈人社发〔2011〕9号各定点医疗机构：为进一步扩大城镇职工基本医疗保险门诊治疗的受益面，减轻参保人员门诊医疗费用负担，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金合理使用，决定新增城镇职工基本医疗保险门诊规定病种种类，同时调整部分门诊规定病种统筹基金最高支付限额。现将有关事宜通知如下：一、新增门诊规定病种种类及统筹基金最高支付限额1.新增以下门诊规定病种：肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗。2.统筹基金月最高支付限额：乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗为1000元；其他新增病种为350元。二、调整部分门诊规定病种统筹基金最高支付限额血友病统筹基金最高支付限额调整为18000元/年。三、有关问题1.将门诊规定病种分为Ⅰ、Ⅱ类分别进行管理。Ⅰ类病种包括血友病、慢性丙型肝炎、偏执型精神病、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗；其他病种为Ⅱ类病种。2.经认定患有Ⅰ类病种其中一种或几种的患者，按各病种统筹基金最高支付限额给予结算。3.经认定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的患者，在其中一个病种统筹基金最高支付限额的基础上每月增加50元。4.患有偏执型精神病的患者，同时患有其他门诊规定病种的，可选择两所定点医疗机构治疗。5.患者在乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗期间，暂停恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗待遇。6.新增门诊规定病种认定标准由经办机构另行制定。四、本通知自2011年4月1日起执行。附件：门诊规定病种分类说明沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局二〇一一年一月三十一日
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2. 沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法

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关于新增和调整门诊规定病种等有关问题的通知沈人社发〔2011〕9号各定点医疗机构：为进一步扩大城镇职工基本医疗保险门诊治疗的受益面，减轻参保人员门诊医疗费用负担，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金合理使用，决定新增城镇职工基本医疗保险门诊规定病种种类，同时调整部分门诊规定病种统筹基金最高支付限额。现将有关事宜通知如下：一、新增门诊规定病种种类及统筹基金最高支付限额1.新增以下门诊规定病种：肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗。2.统筹基金月最高支付限额：乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗为1000元；其他新增病种为350元。二、调整部分门诊规定病种统筹基金最高支付限额血友病统筹基金最高支付限额调整为18000元/年。三、有关问题1.将门诊规定病种分为Ⅰ、Ⅱ类分别进行管理。Ⅰ类病种包括血友病、慢性丙型肝炎、偏执型精神病、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗；其他病种为Ⅱ类病种。2.经认定患有Ⅰ类病种其中一种或几种的患者，按各病种统筹基金最高支付限额给予结算。3.经认定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的患者，在其中一个病种统筹基金最高支付限额的基础上每月增加50元。4.患有偏执型精神病的患者，同时患有其他门诊规定病种的，可选择两所定点医疗机构治疗。5.患者在乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗期间，暂停恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗待遇。6.新增门诊规定病种认定标准由经办机构另行制定。四、本通知自2011年4月1日起执行。附件：门诊规定病种分类说明沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局二〇一一年一月三十一日

3. 沈阳医保门诊看病报销吗

沈阳医保门诊看病报销，报销比例如下：1、在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付：（1）医疗费用不满1000元的部分，报销百分之35；（2）医疗费用在1000元（含1000元）以上，不满5000元的部分，报销百分之45；（3）医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销百分之55；（4）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销百分之65。2、在住院发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付，年度内多次住院的医疗费累计计算：（1）医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之55、百分之65和百分之75；（2）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之60、百分之70和百分之80；（3）医疗费用在20000元（含20000元）以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为百分之65、百分之75和百分之85。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

4. 沈阳市医保门诊看病怎么报销

法律分析：医保可以报销门诊费用的，医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。不过门诊报销的比例相比起其他两项用要少一些。一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。报销时需携带以下资料，1.身份证或社会保障卡的原件.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

5. 沈阳医保门诊看病怎么报销

医保本是为了减轻参保者的经济负担而设置的,但许多参保市民却因为不知道医保的报销流程而徒增了许多烦恼,那么你知道沈阳门诊医保报销流程是什么吗?想要了解更多关于沈阳门诊医保报销流程是什么的知识,跟着我一起看看吧。一、门诊医保报销流程是什么      报销时需携带以下资料:1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。      带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。
二、住院医保报销流程      1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延),超过时限的医疗费自付。      2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%,在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。      3.参保人员因病情需要转诊或转院的,须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。      转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自付10%,再按本地规定计算可报销金额。      4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。      提示:门诊报销与住院报销的流程不同。门诊报销带齐所需资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,就可以即时办理。住院报销相对门诊报销而言,较为复杂。      以上就是我为您整理的相关资料,通过上述内容我们对这些问题有了更进一步的了解。

6. 沈阳市医保门诊看病怎么报销

法律分析：医保可以报销门诊费用的，医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。不过门诊报销的比例相比起其他两项用要少一些。
一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。
住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。
如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。
报销时需携带以下资料，1.身份证或社会保障卡的原件.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

7. 沈阳市医保门诊看病怎么报销？

法律分析：医保可以报销门诊费用的，医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。不过门诊报销的比例相比起其他两项用要少一些。
一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。
住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。
如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。
报销时需携带以下资料，1.身份证或社会保障卡的原件.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

8. 沈阳城镇居民医疗保险病种范围

门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证。1．在校学生及未成年人门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。2．成年和老年居民门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。3．门诊规定病种统筹基金报销比例定点医疗机构等级统筹基金报销比例社区卫生服务站一级医院二级医院三级医院特大型三级医院。