职工医保门诊统筹政策

1. 职工医保门诊统筹政策

第一章 总 则      第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度,增强门诊共济保障功能,更好解决参保人员门诊保障问题,切实减轻参保职工门诊医疗费用负担,根据山西省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(晋政办发〔2021〕103号)和省医保局、省财政厅、省卫生健康委《关于印发职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法的通知》(晋医保发〔2022〕12号)精神,制定本实施细则。      第二条 本实施细则适用于参加晋中市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员(以下简称“参保职工”),在门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用管理。      第三条 职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“职工医保门诊统筹”)遵循以下基本原则:      (一)坚持保障基本,用于保障参保职工因常见病、多发病在门诊就医发生的医药费用支出;      (二)坚持统筹共济,量入而出,合理确定待遇,保障适度公平;      (三)坚持倾斜基层,对乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等基层定点医疗机构采取医保倾斜支付政策,促进医疗资源的合理配置。      第四条 全市医疗保障部门负责职工医保门诊统筹的管理和经办,对定点医药机构实行协议化管理,进行日常检查、监督和考核。      (一)市医疗保障行政部门负责全市职工医保门诊统筹相关政策的制定,县(区、市)医疗保障行政部门负责辖区内职工医保门诊统筹的组织实施以及监督、考核工作。      (二)市县两级医保经办机构根据各自职责具体负责本辖区内职工医保门诊统筹定点医药机构的协议管理,以及待遇落实、费用支付等日常承办工作。      第五条 财政部门要依照社会保险基金财务制度做好基金管理工作。卫生健康部门要指导医疗机构提供安全、合理、便捷的诊疗服务,协同做好职工医保门诊统筹工作。      第二章  基金管理      第六条 职工医保门诊统筹所需基金按年度从职工基本医保基金中列支,用人单位及参保职工不另行缴费。      第三章 保障范围和待遇标准      第七条 职工在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用,以及在门诊统筹定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用,由职工医保统筹基金按规定支付。      第八条 职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品个人先按5%比例自付,进行特殊检查、治疗项目、医用材料单项费用在500元以上1000元以下、1000元以上2000元以下、2000元以上10000元以下、10000元以上的,个人先负担比例分别为10%、15%、20%、25%,再按规定享受相关待遇。      第九条 职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。      门诊统筹起付标准按次设定,参保职工在三类及以下、二类、一类收费价格医疗机构就诊,门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次,符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。      在一个自然年度内,在职职工年度最高支付限额为1800元,退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊统筹的额度不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。      第十条 参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下的,由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户(含家庭共济账户)按规定支付:      (一)在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用,在职职工统筹基金支付50%,退休职工统筹基金支付55%;      (二)在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用,在职职工统筹基金支付55%,退休职工统筹基金支付60%;      (三)在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用,在职职工统筹基金支付60%,退休职工统筹基金支付65%。      在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用,起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。      第十一条  参保职工办理基本医保关系在职转退休,从享受医保退休待遇之日起,按照退休人员门诊统筹基金支付比例和支付限额执行。      第十二条 下列情形不纳入普通门诊统筹基金支付范围:      (一)不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用;      (二)在统筹区内非门诊统筹定点医药机构,或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的;      (三)在门诊统筹定点医药机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用;      (四)按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分;      (五)未在门诊统筹定点医疗机构开具处方,直接在零售药店购药的;      (六)长期异地居住人员(包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员)在异地非定点医药机构发生的医药费;      (七)临时外出就医人员(包括转诊转院或自行在异地就医人员)在异地发生的普通门诊费用;      (八)在医保欠费期间(或医保待遇等待期)所发生的普通门诊医药费用;      (九)其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。      参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。      第四章 医疗服务管理      第十三条 定点医药机构应按规定执行集中带量采购、医保支付标准等医保政策,要满足参保职工基本用药需求,按规定收费,并实时向医保经办机构上传参保职工就医信息及费用明细。      第十四条 参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,支持外配处方在定点零售药店结算和配药。纳入处方外配的定点零售药店应符合资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,对所售药品已实现电子追溯等条件,按规定接入医保信息系统平台,实现医保结算、智能监控信息化。      第十五条 探索将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入职工门诊统筹保障范围,支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为晋中市医保定点医疗机构。      第十六条 定点医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册合理检查、合理治疗、合理用药。优先为参保职工使用医保目录内诊疗项目(药品),严格控制目录外费用占比,医保经办机构要结合实际细化目录外费用占比指标并纳入协议管理。严格医保目录内限制性药品的使用,对限定医疗机构级别和适应症使用的药品,不得超限定范围纳入门诊统筹报销。      第五章 费用结算      第十七条 参保职工凭本人医保电子凭证或社会保障卡、有效的外配处方到门诊统筹定点医药机构就医、购药,只需结算个人应负担的费用,统筹基金支付的部分,由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用,家庭成员之间不得通用。      第十八条 参保职工在市内发生的急诊费用,符合急诊转入住院费用报销规定的,费用转入住院一并结算,其它由门诊统筹基金按规定支付。      第十九条 异地长期居住人员在居住地定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用,按参保地同收费类别医疗机构待遇标准结算,在居住地定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用,起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构收费级别执行。异地长期居住人员门诊统筹医疗费用实行直接结算,对于因各种原因未能直接结算的,符合规定的普通门诊医疗费用可回参保地经办机构手工报销。对无法明确医疗机构等级的费用,可参照一类收费标准医疗机构待遇水平报销。医保经办机构要进一步完善门诊异地就医直接结算管理服务机制,积极推进普通门诊统筹异地直接结算工作。      第二十条 医保经办机构要建立与定点医疗机构的谈判协商机制,探索职工医保门诊统筹医疗费用按DIP付费。      第二十一条 医保经办机构要将职工医保门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等项目内容纳入到医保服务协议中,依据监管考核内容对定点医药机构进行服务质量年度考核,考核结果与基金结算挂钩。      第六章 监督管理      第二十二条 医疗保障部门要坚持以收定支、收支平衡原则,加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度、基金预警、基金分析等制度。      第二十三条 医疗保障部门要认真履行监管责任。建立对门诊统筹的全流程动态管理机制,健全医保基金安全防控机制,充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施,强化对门诊统筹基金医疗费用监管,严厉打击各类欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。卫生健康部门要履行行业主管责任,负责规范医疗机构和医师服务行为。医疗机构要履行主体责任,建立内部配套管理制度,加强日常管理,常态化开展门诊统筹服务自查自纠,规范基金使用。      第二十四条 定点医药机构和参保人违反职工医保门诊统筹相关规定,视情节可暂停或取消门诊统筹结算业务;造成医疗保障基金重大损失的,由相关部门责令追回,按照法律法规给予行政处罚;构成犯罪的,移交司法部门处理。      第七章 附 则      第二十五条 本实施细则由晋中市医疗保障局负责解释,自   2023年1月1日起施行,有效期5年。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的,以本细则为准。

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