清远市大病医疗保险条例,清远市大病医疗保险报销范围

1. 清远市大病医疗保险条例,清远市大病医疗保险报销范围

清远市医疗保险待遇支付标准
 
 
     
 险
 
 种
   
 起付标准（含城镇职工、城乡居民）
     
 本地住院起付标准
   
 异地住院起付标准
     
 一级医院
   
 二级医院
   
 三级医院
   
 一级医院
   
 二级医院
   
 三级医院
     
 150-300元
   
 600元
   
 900元
   
 600元
   
 900元
   
 1200元
     
 本地基层医疗机构住院起付标准按住院费用的15%进行核定，低于150元的按150元收取，高于300元的按300元收取。
     
 城镇职工医疗保险
   
 基本医疗保险：实际报销限额为5.5万元
     
 类别
   
 本地住院（含退休异地定居人员定居地住院）
   
 异地住院
     
 报销比例
   
 个人自付
   
 报销比例
   
 个人自付
     
 退休
   
 90%
   
 10%
   
 70%
   
 30%
     
 在职
   
 87%
   
 13%
   
 67%
   
 33%
     
 补充医疗保险：5.5万元-60万元
     
 类别
   
 本地住院（含退休异地定居人员定居地住院）
   
 异地住院
     
 报销比例
   
 个人自付
   
 报销比例
   
 个人自付
     
 全部
   
 95%
   
 5%
   
 75%
   
 25%
     
 灵活就业人员连续参保不足半年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的0.5倍；连续参保满半年不足一年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的1倍；连续参保满一年的享受城镇职工医疗保险年度实际最高支付限额。
     
 城镇职工基本医疗保险门诊特定病种限额由“基本医疗费用限额”全部变更为实际支付限额。
     
 城乡居民医疗保险
   
 基本医疗保险：最高实际支付金额20万元
     
 市内住院报销比例
   
 市外住院报销比例
     
 一级医院
   
 二级医院
   
 三级医院
   
 一级医院
   
 二级医院
   
 三级医院
     
 90%
   
 75%
   
 55%
   
 80%
   
 65%
   
 45%
     
 大病补充医疗保险：基本医疗保险政策范围内个人自付部分及最高支付限额以上部分（不含起付标准），由大病补充保险进行二次报销。年度实际支付限额（含统筹支付）为50万元。
     
 个人自付费用累计
   
 补充报销比例
     
 市内
   
 市外
     
 1万元～2万元（含）
   
 50%
   
 40%
     
 2万元～5万元（含）
   
 55%
   
 45%
     
 5万元～10万元（含）
   
 60%
   
 50%
     
 10万元~最高支付限额范围内
   
 70%
   
 60%
     
 基本医疗保险普通门诊统筹待遇为纳入普通门诊药品目录范围内的费用支付55%

2. 清远医保大病报销比例

职工大病医保报销方法职工大病医疗保险缴费标准及缴费时间单位职工大病医疗保险：单位不含外商投资企业以上年度本市职工月平均工资的6%，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴;根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。外商投资企业职工大病医疗保险：外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数。职工医保大病报销范围职工和退休人员患病或非工伤，一次性住院的医疗费用或30日累计的医疗费用超过2000元的，属于职工医保大病报销的范围。具体的职工医保大病报销费用包括住院治疗的医疗费用、急诊抢救留观并收入住院治疗的住院前留观7日内的医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植后服抗排异的门诊医疗费用等。不属于职工大病医疗保险报销范围的包括：在非定点医院就医但没有办理转诊手续的、职业病、工伤或工伤旧病复发、交通意外伤害、因本人违法造成的伤害、食物中毒、自杀、医疗事故的伤害等产生的医疗费用，以及按国家和当地规定应当自理的其他医疗费用。职工医保大病报销标准职工医保大病报销费用采取分档计算、累加支付的方法，具体职工大病医疗保险报销标准如下：1、2000元(不含2000元)以上5000元以下的部分，支付报销范围内费用的90%;2、5000元(不含5000元)以上1万元以下的部分，支付报销范围内费用的85%;1万元(不含1万元)以上3万元以下的部分，支付报销范围内,费用的80%;4、3万元(不含3万元)以上5万元以下的部分，支付报销范围内的85%;5万元(不含5万元)以上的部分，支付报销范围内费用的90%。职工医保大病报销支付限额对于职工大病医疗保险报销支付限额，我国各地的标准因当地经济发展水平，都不尽相同。但近年来，为了从根本上解决职工“因病致贫，因病返贫”的问题，提高广大职工医疗保障水平，我国各省市都大幅度提高了职工大病医疗保险报销支付限额，从起初的几万元，提高到十几万元，甚至几十万元。如北京市职工大病医疗保险最高支付额度由之前的17万提高到现在的30万，南昌市职工大病医疗保险年度支付限额提高到32万元，而无锡更是实现了职工大病医疗保险报销上不封顶的政策。
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3. 清远市医保住院报销

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一般可以报销85%.社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

4. 清远市医保住院报销

一般可以报销85%.社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
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5. 清远市大病医保文件

职工大病医保报销方法职工大病医疗保险缴费标准及缴费时间单位职工大病医疗保险：单位不含外商投资企业以上年度本市职工月平均工资的6%，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴;根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。外商投资企业职工大病医疗保险：外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数。职工医保大病报销范围职工和退休人员患病或非工伤，一次性住院的医疗费用或30日累计的医疗费用超过2000元的，属于职工医保大病报销的范围。具体的职工医保大病报销费用包括住院治疗的医疗费用、急诊抢救留观并收入住院治疗的住院前留观7日内的医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植后服抗排异的门诊医疗费用等。不属于职工大病医疗保险报销范围的包括：在非定点医院就医但没有办理转诊手续的、职业病、工伤或工伤旧病复发、交通意外伤害、因本人违法造成的伤害、食物中毒、自杀、医疗事故的伤害等产生的医疗费用，以及按国家和当地规定应当自理的其他医疗费用。职工医保大病报销标准职工医保大病报销费用采取分档计算、累加支付的方法，具体职工大病医疗保险报销标准如下：1、2000元(不含2000元)以上5000元以下的部分，支付报销范围内费用的90%;2、5000元(不含5000元)以上1万元以下的部分，支付报销范围内费用的85%;1万元(不含1万元)以上3万元以下的部分，支付报销范围内,费用的80%;4、3万元(不含3万元)以上5万元以下的部分，支付报销范围内的85%;5万元(不含5万元)以上的部分，支付报销范围内费用的90%。职工医保大病报销支付限额对于职工大病医疗保险报销支付限额，我国各地的标准因当地经济发展水平，都不尽相同。但近年来，为了从根本上解决职工“因病致贫，因病返贫”的问题，提高广大职工医疗保障水平，我国各省市都大幅度提高了职工大病医疗保险报销支付限额，从起初的几万元，提高到十几万元，甚至几十万元。如北京市职工大病医疗保险最高支付额度由之前的17万提高到现在的30万，南昌市职工大病医疗保险年度支付限额提高到32万元，而无锡更是实现了职工大病医疗保险报销上不封顶的政策。
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6. 清远市城镇职工基本医疗保险诊疗项目

国家基本医疗保险诊疗项目范围   

 
    一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范周
    (一)服务项目类
    1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
    2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病冶疗项目类
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2．各种减肥、増胖、增高项目。
3．各种健康体检。
4．各种预防、保健性的疹疗项目。
5．各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
1．应用电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。  
    2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
    3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
    4．各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
    (四)治疗项目类
    1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。
    2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
  3．近视眼矫形术。
  4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  (五)其他
  1．各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
  2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
  二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
  (一)诊疗设备及医用材料类
  1．应用X一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(Y一刀、X一刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
    2．体外震波碎石与高压氧治疗。
    3．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
    4．各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
    (二)治疗项目类
    1．血液透析、腹膜透析。    、
    2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
    3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
    (三)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。


国家基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施范围
    一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
    二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
    三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
    (一)就(转)诊交通费、急救车费；
    (二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
    (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
    (四)膳食费；
    (五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
    其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省(自治区、直辖市，下同)劳动保障行政部门规定。
    四、基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。
    基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
    五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门(急)诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

7. 清远居民医保最高报销多少

法律解析：城镇居民基本 医疗保险报销 标准在一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为3万元(包括住院和特殊疾病长期门诊费用)。 城乡居民大病保险的补偿标准是：全市参保居民住院费用按现行 医保 政策规定报销后，个人合规自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人合规自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0至1万元(含1万元)报销50%;1至2万元(含2万元)报销55%;2至5万元(含5万元)报销60%;5万元以上报销65%。对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。 《中华人民共和国 社会保险法 》 第三十条下列 医疗费用 不纳入基本 医疗保险 基金支付范围： （一）应当从 工伤保险 基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
法律依据：《中华人民共和国 社会保险法 》 第二条 国家建立基本 养老保险 、基本 医疗保险 、 工伤保险 、 失业保险 、 生育保险 等 社会保险 制度，保障公民在年老、疾病、 工伤 、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。