医保结算有几种方式

1. 医保结算有几种方式

一、职工医保已就业人员，如机关、事业单位、国有企业、私营企业、团体等，根据劳动法由用人单位为职工缴纳社会保险，即我们平时说过最多的五险一金中的五险。由医疗保险、生育保险、工伤保险、失业保险、养老保险组成。这些人在由单位为职工缴纳的保险叫做职工医保。二、居民医保除参加职工医保以外的人员，以户籍所在地为单位，自行缴费参加的医保。2017年已根据国务院统一部署，全国已实现城乡居民医疗保险制度的整合。即原新型农村合作医疗和城镇居民医保整合在一起，叫做城乡居民医保。三、区别在于以下五个方面：1面向对象不同居民医保主要面向的是没有工作的居民，低保户，学生儿童等人群；职工医保面向的是有工作单位或者灵活就业人员，个体工商户等；2费用来源不同居民医保由个人缴费，财政给予补助；一般财政补助的金额比个人缴纳的要多的多；职工医保由单位和个人共同承担缴费，一般是单位缴纳8%，个人缴纳2%；3缴费标准方式不同居民医保是按年缴费，有征缴期，一般是每年的9-12月份缴纳下一年的费用，如果不在征缴期内缴费，会有一定得等待期，也就是会有一段时间不能享受待遇；职工医保是按月缴费，一般规定每月的几号之前缴费，如果超期缴纳，会有滞纳金，而且未交费期间如果发生医疗费用，是先不给报销的，等缴费之后才会报销。4享受待遇不一同居民医保缴费较低，所以待遇较低，报销比例一般是45%~~65%左右；职工医保每月缴费，待遇较高，报销比例一般是70%~~90%左右；注：①职工缴费都会有一部分钱划入个人账户（个体户单建统筹无账户的除外），居民一般是没有个人账户的，当然有的地市条件比较好，会将缴费的一部分钱划入社保卡，用来买药等，不过一般也就几十块钱。②关于报销比例，各地政策不同，具体比例请拨打12333咨询当地人社部门。（例子：以北京为例，来具体看看2018年职工医保与城乡居民医保的报销比例。北京医保的参保人员看门诊的报销和住院的报销是很不一样的，总体而言，门诊报销的“力度”更小，如下图，首先是起付线更高，其次是报销的比例更低。起付线就是超过这个数额的医疗费才能报销，门诊的起付线是累计的，按一个年度算。例如职工小李今年已经去了两趟医院，第一次医疗费800，无法报销。第二次医疗费1000，仍无法报销。那么小李在2018年内，只要再去医院，不管花多少都可以按比例报销了。另外，北京很多医院都有规定，城乡居民需要先到社区（或合作医疗点）办理转诊手续后，才能到大医院看门诊，不然无法报销。再看医保的住院报销，职工的起付线比门诊报销更低，但城乡居民的起付线比门诊报销要高，可是，不管是职工还是城乡居民，其报销比例几乎都要高过门诊报销。具体如下图：住院的起付线是不累计的，按次算，下一次住院的医疗费若低于起付线仍不能报销。不过，北京的规定是除了学生儿童，其他人员在同一年度内第二次（及以后）住院的，起付线标准减半，职工和退休人员起付线降为650元，城乡居民起付线也减半。虽然职工医保与城乡居民医保有上述这么多不一样的地方，但其实在整个就医和报销过程中需要做的事都差不多，起付线和报销比例医院和医保中心都会自动帮我们算好，所以如果有心有力我们可以多了解一些医保知识，若不了解，也不会有太大影响。）5缴费要求不同居民医保必须按年缴费，不缴费不能享受待遇。没有退休一说，而且有的地市还要求居民必须连续缴费，否则不能享受待遇。如果中断，可能还要补缴往年的费用才行（一直觉得这个不合适，只有极个别的地市有这要求）拓展资料：居民医保和职工医保的报销比例有什么区别？1、本地住院年度内住院起付标准是怎样规定的？起付标准是指按照规定可以进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，职工个人须先自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始支付。我市规定，一个医疗年度内第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元。第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设置起付标准。2、本地住院在职人员医疗费用结算是如何计算的？基本医疗统筹基金最高支付限额200000元。扣除超范围医疗费用（自费、部分自负），在起付标准以上，按分段累进制报销。10000元（含10000元）以内，个人负担在一、二、三级医院分别为9%、13%、15%；10000元至20000元（含20000元）部分，个人负担在一、二、三级医院分别为7%、9%、11%；20000元至30000元（含30000元）部分，个人负担7%；3万元至最高支付限额部分，个人负担5%。3、本地住院退休人员医疗费用结算是如何计算的？退休人员的个人负担比例为在职职工的一半，建国前老工人的个人负担比例为退休人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职人员相同。居民医疗保险住院期间是否所有医疗费用都纳入报销范围？起付标准是多少？答：住院期间不是所有医疗费用都纳入报销范围，符合居民医疗保险政策规定的医疗项目才纳入报销范围，具体来说就是居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录内的才予以报销。住院起付标准分以下几种情况：1、本地住院起付标准。年度内首次住院起付标准分别为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元；第二次住院起付标准分别降低100元；实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元；未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准；第三次住院的,不再设起付线。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%,二级医疗机构为65%,三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。（来源莱芜市人力资源和社会保障局）原先补缴了8万职工养老保险，还差两年才开始领钱，现在不想继续享受了，之前的钱能退吗？市人社局养老保险事业处答复：职工养老保险待遇一般情况不能退出，特殊情况如重复缴费、职工出国定居或移民或者职工退休之前去世，可以凭借相关材料办理养老保险退保手续。视力一级残疾，五保户，镇上给买了居民养老保险，为什么已经到了年龄，还不发养老保险补助？农高区人社局答复：通过查询身份证信息，杨庄镇陈永曾养老保险信息已经登记录入完成，但是因为养老保险每个月会增加新领取待遇的人员，所以都是批量办理，需要登记个人信息，银行账户等手续，会有一定的时间，但是会从领取待遇的月份补发过来。陈永曾的养老保险近期就会发放。
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2. 医保有哪些新的结算方法

要综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定定点医疗机构住院医疗费用年度总控指标。
二、全面推行总额控制下的按病种分值结算要将总额控制与病种分值付费相结合，在确定本地区住院统筹基金年度总控指标的同时，根据不同疾病诊治所产生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。对特殊病例的分值实行特例单议，保障重病患者权益。
三、积极开展日间手术按病种付费要按照上级有关文件精神，结合本地实际，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种，积极开展日间手术按病种收付费，以促进医疗机构加强内部成本管理，控制医疗消耗，切实降低人民群众的医疗负担。开展日间手术按病种收付费要从保障参保人员待遇出发，合理确定参保人员的个人自付比例，原则上职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于医保结算费用标准的80％和70％。
四、大力推进居民医保门诊统筹按人头付费依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。
五、改进完善门诊特定项目（病种）结算办法按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范和完善基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六、着力规范基本医疗保险按项目付费按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。

3. 医保结算方式

法律分析：大多地区在本地住院治疗采取出院结算时医保即时计算，异地住院治疗凭：门诊病历、住院病历、出院小结、医疗明细、各种单据，回投保地报销。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

4. 医疗保险费结算的方式是什么?

(一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;(四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;(五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;(六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;(七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;(八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;(九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算;(十)其他费用结算按协议约定的方式结算。

5. 社会医保结算程序有哪些

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。社会医疗保险有哪些结算程序呢？详细内容请看正文。
一、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
二、急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
三、异地安置人员结算程序
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1－2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
四、转诊转院结算
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

6. 医疗保险的结算流程有哪些

一、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
二、急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
三、异地安置人员结算程序
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1－2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
四、转诊转院结算
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

7. 医疗保险费用结算采取的方式有哪些

(一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;
(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;
(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;
(四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;
(五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;
(六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;
(七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;
(八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;
(九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算;
(十)其他费用结算按协议约定的方式结算。
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8. 最新社会医疗保险的结算程序有哪些?

社会医疗保险是社会保障体系的一部分。社会医疗保险涉及的内容很多，涉及的面也比较广。在社会医疗保险方面，最新社会医疗保险的结算程序有哪些？在不同的情形下具体的结算方式是什么？
结算程序
1、特殊病种
社会医疗保险定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
2、急诊结算
社会医疗保险参保人员因急诊抢救到市内非定点医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
3、异地人员
异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
4、转诊转院
社会医疗保险
参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用
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