医保智能审核流程

1. 医保智能审核流程

一、费用结算


定点医疗机构每月1日至10日向医保经办机构申请结算上月的住院医疗费用。医保经办机构每月14日前在医保信息系统中完成结算信息的审核、复核、审批工作。【摘要】
医保智能审核流程【提问】
一、费用结算


定点医疗机构每月1日至10日向医保经办机构申请结算上月的住院医疗费用。医保经办机构每月14日前在医保信息系统中完成结算信息的审核、复核、审批工作。【回答】
二、结算数据推送


医保信息系统每月15日零点自动推送结算数据信息至智能审核系统。【回答】
三、单据初审


智能审核系统每月16日提取数据进行计算机初审， 17日前中公网工作人员对初审数据进行核查，并将初审完成的问题单据推送至医疗机构审核结果公示及申述系统。


18日-20日各医保经办机构将人工审核费用袋的拟拒付数据在智能审核系统中录入，并将初审数据和人工审核数据生成审核意见书。【回答】
四、定点医疗机构申述


每月21日，医疗机构在审核结果公示及申述系统中核查本医院医疗数据审核结果,对可疑规则审核出的问题单据有异议的，在次月15日前在智能审核系统中进行申述反馈，未在规定时间内反馈的，视为无异议。【回答】
五、复审、终审、扣款


医保经办机构每月15至27日在智能审核系统中对定点医疗机构提交的申述资料进行人工复核，对于符合政策规定的，在智能审核系统中予以还款，对于不符合规定的予以复核扣款。


医保经办机构在每月28日前将复核结果推送至终审，29日前由具有终审权限的人员进行单据终审，形成终审扣款数据，打印《拒付费用明细表》交领导签字存档。


终审完成后，智能审核系统每月30日零点自动提取、计算扣款单据，并将扣款数据回传至医保信息系统，医保经办机构在下月与医疗机构结算时自动实现扣款。【回答】
定点医疗机构逾期未申请结算或医保经办机构逾期未结算的，当期数据同下期结算数据一并进行智能审核。【回答】
你好，每个地区不同，每个地方的政策也会有所不同，这边建议您可以拨打。社保人工服务电话12333进行询问，也可以去当地的社会保障中心进行进一步的询问。【回答】

2. 医保智能化监管平台

医保智能场景监控系统将生物识别、互联网+、智能视频大数据分析等技术应用于医保监控场景，建立基于计算机视觉的医疗保障智能场景监管平台，实现人员身份核查和医疗行为监管、诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，从而确保医疗行为真实性、提升监管效能、防范基金流失。
智慧医保，无感监管
对医保医疗行为进行场景监控，应用大数据实时监控，实现智能化、实时性监管，提升监管效能、防范基金流失。
智能分析，实时防控
对门诊、住院、购药、治疗等就医场景进行全场景取证，确保实时、实地、实人、实物、实事、实证，有效防范欺诈骗保行为的发生。
便捷部署，全量监控
对医药服务的行为数据、结算数据、临床数据进行全数据采集；对医保基金使用的事前、事中、事后进行全流程监控。
智慧眼研发的基于智能视频+人脸识别技术的医保智能场景监控系统已应用于全国近20个省级医保平台，实现了医药服务行为的真实性监控，防范了医保欺诈骗保行为。

3. 什么是医保智能审核

医保智能审核其实是一种信息化智能审核的手段，可进行初步审查，以免在医保稽核、医保飞行检查中发生不必要的违规风险，提高审核效率。医保的智能审核涉及到一些概念，建议大家先了解下：医保所说的“两定点，三目录”是什么？医保的报销范围？什么是个人账户与统筹账户？自2020年起，定点医疗机构提供该半年内城镇职工和城乡居民医疗保险报销病例清单，根据抽取规则进行核查，核查内容包括收费核查、用药核查、检查项目核查、治疗核查、住院核查等方面，存在医生不合理的开药等行为将被禁止或警示。随着医保经办部门大数据智能化检查手段的不断加强，因此要求医疗机构在院内可以使用信息化智能审核等手段，从而进行初步审查，避免在医保稽核、医保飞行检查中发生不必要的违规风险，也能在一定程度上减轻患者医疗负担、更好地维护患者利益。这里学姐也整理出一份医保报销指南，大家使用医保时也可以参考下：医保最全报销指南都在这里了！虽然有智能审核更加方便了，但能使用医保报销的前提是我们依法缴纳社保，若想终身享受医保提供的医疗待遇，那么就要缴满社会保险法规定的缴纳年限，一般是男性要25年，女性要交20年，不过根据当地经济发展水平不同，各地会对医保缴费年限进行调整。此外医保的缴纳还有很多细节要留意：医保需要缴纳多少年才能终身享受？退休时没缴纳够时间怎么办？望采纳全网同号：学霸说保险，欢迎搜索

4. 医保智能监控系统方案

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。技术倒逼管理人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。博弈医疗机构除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题
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5. 智慧医保信息管理平台

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医疗保险卡(简称医保卡)是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。目前很多城市都暂停了医保卡，取而代之的是社保卡，参保人看病就医持社会保障卡就可办理住院手续，享受职工医疗保险待遇。社保卡的激活方法：1、首次换领社保卡(免费)参保人员的社保功能启用方式已设置医保卡密码的参保人员：在定点药店持新卡输入原医保卡密码直接启用新卡。社保卡启用后仍沿用原医保卡密码。未设置医保卡密码的参保人员：在定点药店以原医保卡启用新卡。所有医保参保人员：在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。其它3种启用方式：自助短信平台短信启用、启用金融功能同步启用和经办机构现场启用的具体操作方法可在医保门户网站上查看。社保卡启用后，原医保卡自动终止使用。2、新参保人员社保卡(免费)的社保功能启用方式一是启用社保卡金融功能的同时启用社保功能。二是在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。新参保人员的金融功能启用必须按照指定银行要求，在领取社保卡后，持本人有效身份证件及社保卡，到社保卡开户银行柜台办理金融功能启用业务。社保卡的社保功能启用后，养老金发放、失业金发放、养老保险及医疗保险的代扣代缴业务均通过本卡实现，但参保人员必须按要求启用金融功能后，方可通过本卡领取养老金、失业金，办理养老保险、医疗保险的代扣代缴业务。

6. 智慧医保信息管理平台

医疗保险卡(简称医保卡)是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。目前很多城市都暂停了医保卡，取而代之的是社保卡，参保人看病就医持社会保障卡就可办理住院手续，享受职工医疗保险待遇。社保卡的激活方法：1、首次换领社保卡(免费)参保人员的社保功能启用方式已设置医保卡密码的参保人员：在定点药店持新卡输入原医保卡密码直接启用新卡。社保卡启用后仍沿用原医保卡密码。未设置医保卡密码的参保人员：在定点药店以原医保卡启用新卡。所有医保参保人员：在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。其它3种启用方式：自助短信平台短信启用、启用金融功能同步启用和经办机构现场启用的具体操作方法可在医保门户网站上查看。社保卡启用后，原医保卡自动终止使用。2、新参保人员社保卡(免费)的社保功能启用方式一是启用社保卡金融功能的同时启用社保功能。二是在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。新参保人员的金融功能启用必须按照指定银行要求，在领取社保卡后，持本人有效身份证件及社保卡，到社保卡开户银行柜台办理金融功能启用业务。社保卡的社保功能启用后，养老金发放、失业金发放、养老保险及医疗保险的代扣代缴业务均通过本卡实现，但参保人员必须按要求启用金融功能后，方可通过本卡领取养老金、失业金，办理养老保险、医疗保险的代扣代缴业务。
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