求一份关于医疗保险的问卷调查表

1. 求一份关于医疗保险的问卷调查表

1. 您的性别是 
B. 女 

2. 您的年龄是 
A. 18－29岁 


3. 您的职业是 


C. 个体工商户 


4. 您上过几年学？ 

D. 13－16年 

5. 您的户口是否在武汉市 

B. 否 

6. 您家里共有_3_人，其中已参保人数_0_人，其中 
A.基本医疗保险_0_人，已参保_0__年 
B.商业医疗保险_0_人，已参保__0___年 

7. 您家去年的年收入是 

B. 3－10万 


8. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? 

D. 2000-4000 


9. 如果生病了，您一般首选去什么地方? 
A. 综合性公立医院 



10. 您对于基本医疗保险制度了解多少？ 

C. 听说过一点 


11. 如果让选择，您倾向于哪种医疗保险方式？ 
A. 基本医疗保险 


12. 如果参加商业医疗保险，您觉得哪个险种是您最需要的？ 

C. 意外伤害险 
a)建筑工地伤害b)车祸c)旅游安全 


13. 如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？ 

B. 20 - 50元 


14. 您对于现在的医疗保障制度满意吗？ 

C. 一般 

15. 您觉得现有医疗保障制度哪里需要改进（可多选） 
A. 缴费率过高 

C. 公平性不够 


16. 您不参加的医疗保险的原因（可多选） 
D. 信不过保险机构

2. 社会医疗保险调查问卷

　　本次调查只是为个人做学术调查提供数据及参考依据，希望通过此问卷收集上海市社会保险的运行现状的资料。本调查表不用署名，各种答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答每个题目。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。
　　对您的合作与支持表示衷心的感谢！

　　（如无特殊说明都是单选题和填答题，请在所选的答案的字母序号上打“√” 或填上相应的答案。）

　　一、基本情况
　　1、您的性别是？
　　A 男 √          B 女
　　2、您的年龄是
　　A. 18－30岁        B. 31－40岁   C. 41－50岁    D. 51－60岁 √
　　E. 61－70岁        F. 70岁以上
　　3、 您的学历是？
　　A. 小学及以下            B. 初中            C.高中或中专        D. 大√专
　　E. 本科√            F.研究生及以上
　　4．您现在或曾经所在单位的性质是：
　　A．机关事业单位         B．国有企业√
　　C．私营个体企业          D．自由职业或无业
　　4、您参加工作的时间是？
　　A 一年及以下   B 一年至五年       C五年至十年       D十年及以上√
　　5.您的月收入水平（元）
　　A  1000以下    B   1001-2000  C 2001-3000  D  3001-5000   E  5001以上√
　　5、单位是否为您办理了应当加入的社会保险？
　　A 是√           B 否               C 不清楚
　　6、单位是否按月足额为您缴纳了社会保险费？
　　A 是√           B 否               C 不清楚
　　7、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响？
　　A 影响很大     B 影响一般√         C 没什么影响
　　8、 除社会保险外，单位有没有为您办理商业保险？
　　A 是 √          B 否               C 不清楚
　　9、 您是否希望单位为您办理商业保险？
　　A 是 √          B 否
　　三、医疗保险
　　1、您已参保_10_年，您参保的是?
　　A. 基本医疗保险
　　B. 商业保险
　　C. 两者都有√
　　D. 什么都没有参加
　　1a、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：
　　A. 对它不了解
　　B. 已经参加了其他形式的医疗保险√
　　C. 没有闲钱投保
　　D. 对自己的身体有信心
　　E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
　　F. 报销手续繁琐
　　G. 报销比例太低，作用不大

　　2、 您觉得您对基本医疗保险知道多少?
　　A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等√
　　B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
　　C. 听说过一点
　　D. 完全不了解
　　3、你认为养老保险缴费比率合理吗？
　　A很合理    B 较合理 C一般√  D 不合理  E极不合理

　　4、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？
　　A. 感觉明显提高
　　B. 提高不明显√
　　C. 感觉没有提高
　　D. 感觉下降了
　　E. 不清楚
　　5、您对现在的医疗保障制度满意吗？
　　A. 满意
　　B. 一般√
　　C. 不满意
　　6、 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要更改（多选题）？
　　A. 缴费率过高
　　B. 报销比率低 √
　　C. 公平性不够 √
　　D. 账户信息不明确
　　E. 异地报销结算不便√
　　7、请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险吗？
　　A．是 √                 B．否                  C．不清楚
　　8、你认为有必要购买商业保险吗？
　　A 有，作为基本医疗保险的补充  B 一般√  C 没必要
　　9、您自己购买了商业医疗保险吗？
　　A．是                        B．否√
　　请问每年缴纳商业医疗保险费多少？ _5000_元 （请填写）

3. 社会医疗保险调查问卷

1、您的性别是？A男2、您的学历是？D大专及以下3、您的年龄是？A30岁及以下4、您参加工作的时间是？A一年及以下5、单位是否为您办理了应当加入的社会保险？B否7、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响？B影响一般8、除社会保险外，单位有没有为您办理商业保险？B否9、您是否希望单位为您办理商业保险？B否
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4. 城镇职工医疗保险调查问卷

　　本次调查只是为个人做学术调查提供数据及参考依据，希望通过此问卷收集上海市社会保险的运行现状的资料。本调查表不用署名，各种答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答每个题目。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。
　　对您的合作与支持表示衷心的感谢！

　　（如无特殊说明都是单选题和填答题，请在所选的答案的字母序号上打“√” 或填上相应的答案。）

　　一、基本情况
　　1、您的性别是？
　　A 男 √          B 女
　　2、您的年龄是
　　A. 18－30岁        B. 31－40岁   C. 41－50岁    D. 51－60岁 √
　　E. 61－70岁        F. 70岁以上
　　3、 您的学历是？
　　A. 小学及以下            B. 初中            C.高中或中专        D. 大√专
　　E. 本科√            F.研究生及以上
　　4．您现在或曾经所在单位的性质是：
　　A．机关事业单位         B．国有企业√
　　C．私营个体企业          D．自由职业或无业
　　4、您参加工作的时间是？
　　A 一年及以下   B 一年至五年       C五年至十年       D十年及以上√
　　5.您的月收入水平（元）
　　A  1000以下    B   1001-2000  C 2001-3000  D  3001-5000   E  5001以上√
　　5、单位是否为您办理了应当加入的社会保险？
　　A 是√           B 否               C 不清楚
　　6、单位是否按月足额为您缴纳了社会保险费？
　　A 是√           B 否               C 不清楚
　　7、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响？
　　A 影响很大     B 影响一般√         C 没什么影响
　　8、 除社会保险外，单位有没有为您办理商业保险？
　　A 是 √          B 否               C 不清楚
　　9、 您是否希望单位为您办理商业保险？
　　A 是 √          B 否
　　三、医疗保险
　　1、您已参保_10_年，您参保的是?
　　A. 基本医疗保险
　　B. 商业保险
　　C. 两者都有√
　　D. 什么都没有参加
　　1a、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：
　　A. 对它不了解
　　B. 已经参加了其他形式的医疗保险√
　　C. 没有闲钱投保
　　D. 对自己的身体有信心
　　E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
　　F. 报销手续繁琐
　　G. 报销比例太低，作用不大

　　2、 您觉得您对基本医疗保险知道多少?
　　A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等√
　　B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
　　C. 听说过一点
　　D. 完全不了解
　　3、你认为养老保险缴费比率合理吗？
　　A很合理    B 较合理 C一般√  D 不合理  E极不合理

　　4、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？
　　A. 感觉明显提高
　　B. 提高不明显√
　　C. 感觉没有提高
　　D. 感觉下降了
　　E. 不清楚
　　5、您对现在的医疗保障制度满意吗？
　　A. 满意
　　B. 一般√
　　C. 不满意
　　6、 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要更改（多选题）？
　　A. 缴费率过高
　　B. 报销比率低 √
　　C. 公平性不够 √
　　D. 账户信息不明确
　　E. 异地报销结算不便√
　　7、请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险吗？
　　A．是 √                 B．否                  C．不清楚
　　8、你认为有必要购买商业保险吗？
　　A 有，作为基本医疗保险的补充  B 一般√  C 没必要
　　9、您自己购买了商业医疗保险吗？
　　A．是                        B．否√
　　请问每年缴纳商业医疗保险费多少？ _5000_元 （请填写）